13/01/2009 Riabilitazione

Le disfunzioni del bacino Correlazione tra asimmetrica rotazione dell’anca e dolore anteriore del ginocchio

di Rosario D’onofrio donofrio.rosario@virgilio.it

Secondo alcuni studiosi, la generalità delle lesioni alla “regione inguinale” negli atleti è riconosciuta come una delle problematiche cliniche e terapeutiche più difficili da gestire negli sportivi. Le lesioni alla regione pubica incidono per il 2-5% di tutte le lesioni sportive. Gli overstress alla regione pubica si verificano maggiormente in sport che comportano manovre di cutting e side stepping. In ogni caso, le sequenze ripetitive gestuali associate a disordini del sistema muscolo scheletrico rimangono il meccanismo eziopatogenetico primario delle lesioni all’articolazione pubica.

LE DISFUNZIONI DEL BACINO
Le patologie da overuse riferite alla “branca pubica”, rappresentano l’1-2% del totale, di cui il 28% sono a carico dei calciatori. Una delle cause del dolore inguinale, l’osteite pubica, colpisce gli atleti nel 6,3 % dei casi. In queste oscillazioni percentuali, gli uomini sono maggiormente infortunabili rispetto alle donne: nella maggioranza dei casi, oltre ai calciatori, sono coinvolti i “runners”. Uno studio su 59 pazienti con osteite pubica (nota 1) trovò che il rapporto tra i sessi era approssimativamente di 5 a 1 per gli uomini, con un’incidenza media in rapporto all’età di 30 anni circa. Nello stesso studio, veniva evidenziato che l’80% dei pazienti presentava dolore agli adduttori, la maggior parte spesso unilaterale, mentre il 30% presentava algia addominale e il 12% dolore all’anca.  Una rigidità dell’articolazione pubica era presente nel 70% dei casi. Durante sport di cutting e salti, così come nel running, vi è uno stress ciclico sul bacino e in particolar modo sulla branca ischio pubica, così una disfunzione strutturale della cintura pelvica crea momenti di overstress che sfoceranno in un’alterazione della normale fisiologia del bacino, con ripercussioni cliniche in primis sulla colonna e sugli arti inferiori.
La letteratura evidenzia che alcune attività sportive dalla gestualità specifica possono portare il pube in una disfunzione o in una restrizione di mobilità inferiore o superiore. La branca pubica, molto spesso, negli sportivi è vittima delle tensioni muscolari miofasciali anomale, rapportabili alla ripetitività ciclica del gesto tecnico atletico. Diventa, quindi, fondamentale all’inizio della stagione sportiva, individuare precocemente gli atleti a rischio di infortuni, verificando la funzionalità delle articolazioni sacro iliache, ileo sacrale e “il gioco muscolare” del quadrato dei lombi, degli ischio crurali, retto addominale e adduttori. Intorno a questo gioco funzionale si instaura un equilibrio che, se alterato,  può sfociare in destrutturazioni osteo-mio-articolari. Risulta evidente, quindi, come l’integrità funzionale di tutta la cintura pelvica assicuri un’ottima dinamica della colonna vertebrale e dell’arto inferiore.

DISFUNZIONE ILEO SACRALE, ASIMMETRICA ROTAZIONE DELL’ANCA E DOLORE ANTERIORE DEL GINOCCHIO
L’analisi di un’anomalia biomeccanica dell’arto inferiore nello sviluppo del dolore patello/femorale ha ricevuto recentemente un aumento dell’interesse da parte  della letteratura internazionale.
Una rotazione dell’asse femoro-tibiale è causa importate di dolore anteriore e peri-patellare del ginocchio, così come un abnorme movimento della tibia e del femore sui piani trasversi e frontali ha un effetto sulle meccaniche articolari  patello-femorali, con consequenziale dolore femoro-rotuleo. Una restrizione di mobilità dell’articolazione coxo-femorale si correla a un dolore patello-femorale; in particolare, un’alterazione della rotazione femorale (interna o esterna) può cambiare la pressione e la tipologia del contatto sulle faccette mediali articolari e laterali della rotula. Michael Cibulka (nota 2) ha  evidenziato che la risoluzione di un’asimmetrica rotazione dell’anca può avvenire attraverso:
a) tecniche di normalizzazione del bacino
b) il ripristino della giusta simmetria relativa alla rotazione articolare interna ed esterna dell’anca, attraverso un potenziamento dell’abduttore e dei muscoli rotatori interni dell’anca.
Una postura prolungata, tenuta in rotazione dell’articolazione coxofemorale, come molte posizioni sedute o assunte durante il sonno, può essere causa, nel tempo, di un’asimmetrica destrutturazione della mobilità e di una possibile correlazione  adattativa, successiva, del bacino.
Studi hanno mostrato una relazione tra articolazione sacroiliaca e limitazione dell’articolazione dell’anca; in pazienti con una disfunzione dell’articolazione sacroiliaca è stata rilevata un’asimmetrica mobilità dell’anca, con una riduzione di mobilità riferita all’abduzione e alla rotazione esterna.
Allo stesso modo, il gioco delle tensioni muscolari a carico del complesso pelvico, attraverso le loro inserzioni muscolari, riveste un ruolo predisponente per le alterazioni di mobilità dell’iliaco sul sacro.
Diversi studi hanno mostrato una relazione fra dolore lombare e un’asimmetrica rotazione dell’anca.
Ellison (nota 3) riportò, in pazienti con diagnosi di stress lombare, la relazione tra asimmetrica rotazione dell’anca, dolore lombare e disfunzione dell’articolazione sacro iliaca: i pazienti con dolore lombare avevano una maggiore rotazione esterna dell’anca, rispetto all’arto controlaterale.
Diventa chiaro che posture o gestualità ripetitive tecnico-atletiche possono sviluppare frequentemente negli atleti uno sviluppo poco armonioso delle  lunghezze  muscolari,  creando  asimmetrie funzionali  nei muscoli rotatori dell’anca.
È giusto ricordare che, in relazione al linguaggio internazionale  osteopatico, un iliaco anteriore si correla con una rotazione esterna dell’asse femoro-tibiale, così come una restrizione di mobilità definita iliaco posteriore, si correla con una rotazione interna dell’asse femoro-tibiale e un valgismo del ginocchio e del piede.
Test di mobilità ci permettono di individuare restrizioni di mobilità dell’articolazione dell’anca.
Esercizi di stretching manuale (figura 5) risultano estremamente efficaci per il recupero del range of motion dell’articolazione coxo femorale, specificamente nella direzione della rotazione interna o esterna. Possiamo affermare, da questa piccola review  e in relazione agli studi presenti in letteratura, che una disfunzione ileo sacrale può correlarsi in maniera importante con l’articolazione del ginocchio e sfociare in un dolore  patellofemorale.

INCIDENZA DELLE LESIONI
MUSCOLARI DEGLI ADDUTTORE
E CORRELAZIONI CON IL CINGOLO PELVICO
L’incidenza esatta delle lesioni muscolari agli adduttori nello sport non è completamente conosciuta ed espressa pienamente con studi dalla letteratura internazionale. La gestualità specifica, in sport come basket calcio, rugby e hockey, si esprime attraverso una forte e continua contrazione eccentrica degli adduttori durante la competizione.
È utile ricordare che la contrazione eccentrica rappresenta lo status muscolare durante il quale viene prodotta la massima tensione muscolare rispetto ad altri regimi di contrazione.
Un atleta è molto più infortunabile agli adduttori, in particolar modo all’adduttore lungo, se la sua forza risulta di molto minore rispetto al suo abduttore.
Nel calcio internazionale, per esempio, la media di lesioni muscolari agli adduttori è tra il 7-8% e il 12-14% rispetto a tutte le lesioni.
Recentemente, squilibri di forza dei muscoli adduttori sono stati identificati e correlati all’incidenza delle lesioni, con restrizioni di mobilità, dell’articolazione ileo- sacrale.
È noto che adduttori e abduttori dell’anca rivestono un importante ruolo nella stabilità e nell’equilibrio del cingolo pelvico: il rapporto di forza tra gli adduttori e gli abduttori dell’anca è stato identificato come un fattore di rischio in particolare nei giocatori di calcio, hockey su ghiaccio e basket.
Un decremento omolaterale dei valori di forza e flessibilità crea compensi posturali, che sfoceranno in una disfunzione successiva, adattativa, del bacino.
Al contrario, il ragionamento terapeutico può orientarsi anche, evidenziando una disfunzione primaria del bacino, fotografabile clinicamente attraverso una lesione muscolare afferente al cingolo pelvico, per esempio a carico degli ischio crurali.
Si è formulato in letteratura che movimenti ripetitivi legati alla gestualità tecnico/atletica su un substrato disfunzionale, provocano un microtrauma “cumulativo”, elevando la possibilità di incorrere in una lesione muscolo-tendinea.
Precedenti studi hanno dimostrato un’associazione tra forza e flessibilità e la loro correlazione nelle lesioni degli adduttori (pettineo, adduttore lungo, adduttore breve, grande adduttore, gracile e otturatore esterno), in varie popolazioni atletiche.
Ekstrand (nota 4) trovò che nella fase di precampionato i giocatori di calcio che presentavano un decremento della flessibilità degli adduttori dell’anca, andarono  incontro a lesioni traumatiche della regione pubica.
Tra l’altro, lo stesso autore ha attribuito a una riabilitazione inadeguata il 17% delle lesioni riportate, così come deficit funzionali e biomeccanici che, se non appianati, rappresentano ulteriori e importanti fattori di rischio tra i quali:
a) decremento del range articolare;
b) decremento della flessibilità;
c) decremento della velocità di accorciamento muscolare;
d) decremento dei valori di forza;
e) incremento della stiffness;
f) disfunzioni del bacino;
g) insufficiente riscaldamento;
h) fatica muscolare;
i) storie passate e recenti di lesioni muscolari.
Nielsen (nota 5) ha riscontrato, per esempio, che il 25% dei calciatori incorrevano in una re-injury dello stesso tipo e nella stessa sede di lesione, a causa di una riabilitazione inadeguata. Le recidive  muscolari sono responsabili per il 22% di tutti i danni muscolari riportati.
Le lesioni agli adduttori sono state associate a precedenti lesioni muscolari così come alla fatica muscolare, a un inadeguato warm-up e disinergie della contrazione muscolare. Tyler (nota 6), studiando la performance dei giocatori di hockey, trovò che c’era una corrispondenza fra la riduzione di forza degli adduttori nella fase di pre-campionato e la possibilità di incorrere a lesioni successive, durante la regular season.
Il confronto fra il gruppo di atleti “sani” e quello di atleti lesionati rivelò che la percentuale delle espressioni di forza degli adduttori e abduttori dell’anca era significativamente differente: nei giocatori sani la forza degli adduttori era del 95% rispetto alla forza degli abduttori, mentre nei giocatori lesionati la relazione era del 78%.
Comunque, nei giocatori con una lesione muscolare agli adduttori nella fase pre season, la percentuale di forza degli abduttori e dei flessori era minore nel lato che successivamente incorse in un stiramento inguinale, rispetto al lato non lesionato.
Ricollegando le storie di lesioni muscolari pregresse come un principale fattore di rischio, Tyler verificò che quattro sui nove stiramenti alla regione adduttoria riscontrati nello studio (il 44%), erano re-injuries.
Deficit del range of motion dell’articolazione dell’anca in termini di rotazione interna ed esterna concorrono a elevare i rischi di lesioni muscolari a carico degli adduttori. Tra l’altro, all’inverso, anche una limitata flessibilità dell’estensione  dell’anca dovuta all’accorciamento della muscolatura flessoria o alle strutture capsula-legamentose anteriori dell’anca, sono causa di una possibile inclinazione anteriore della pelvi, specie durante la corsa, con una relativa accentuazione della lordosi.
Le riduzioni eccessive di forza, sia concentrica che soprattutto eccentrica, sono inquadrabili nell’ordine del 35-50% post lesione.
Il recupero dei normali livelli può portare a una assenza dall’attività sportiva anche per un lungo periodo.
L’età rimane un importante e non secondario fattore di rischio per le lesioni muscolari agli adduttori e agli ischio crurali, ma sembra non influire sulle lesioni a carico del muscolo quadricipite.
Le lesioni ai muscoli  pelvici, invece, si correlano con asimmetrici adattamenti del bacino che possono sfociare in restrizioni di mobilità.

BIBLIOGRAFIA

1. Fricker P, Taunton J, Ammann W. Osteitis pubis in athletes: infection, inflammation or injury? Sports Med 1991
2. Michael T Cibulka and Julie Threlkeld-Watkins Patellofemoral Pain and Asymmetrical Hip Rotation  PHYS THER Vol. 85, No. 11, November 2005
3. Ellison JB, Rose SJ, Sahrmann Sk Patterns of hip rotation range of motion: comparison between healthy subjects and patients with low back pain. Phys Ther. 1990
4. Ekstrand J, Gillquist J. The availability of soccer injuries. Int J Sports Med 1983
5. Nielsen AB, Yde J Epidemiology and traumatology of injuries in soccer. Am J Sports Med, 1989
6. Tyler TF, Nicholas SJ, Campbell RJ, et al. The association of hip strength and flexibility on the incidence of groin strains in professional ice hockey players.  Am J Sports Med 2001

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