13/01/2011 Prevenzione e Salute

Neck pain e correlazioni con la postura cervicale – Evidenze scientifiche

di Rosario D’Onofrio, Agostino Tucciarone, Alfonso De Nicola
r.donofrio@alice.it

Nella terminologia internazionale il dolore al collo è conosciuto come Neck Pain. Il suo status clinico è stato ampiamente descritto nella letteratura, che lo ricollega a un’eziologia multifattoriale non specifica con una topografia del dolore solitamente localizzata tra la regione occipitale e la prima vertebra dorsale. È presente una maggiore incidenza percentuale nel sesso femminile, soprattutto intorno ai 50 anni. Studi recenti hanno individuato una vasta area di popolazione predisposta al Neck Pain definita “office work”, ovvero dedita ad attività professionali svolte da seduti.

THE NECK PAIN
Il Neck Pain, è un dolore localizzato alla regione antero/laterale o posteriore del collo. È un sintomo caratteristico delle popolazioni industrializzate e contribuisce in maniera elevata alla richiesta di assistenza sanitaria, incrementando notevolmente sia il carico economico famigliare, che le assenze dal lavoro. Il Neck Pain è descritto complessivamente nella letteratura come una problematica clinica comune in lavoratori d’ufficio, che colpisce prevalentemente le persone che utilizzano per periodi intensivi il computer. La generalità del dolore al collo è espressa da B. Cagnie [1] in 4 punti così sintetizzati:
1. colpisce in percentuale maggiore le donne (18%) rispetto agli uomini (11%), nella fascia d’età tra 50 e 59 anni;
2. la stabilizzazione clinica dei sintomi si verifica con l’incremento dell’età stessa;
3. nel sesso femminile i sintomi algici sono più intensi;
4. la disabilità cronica raggiunge spesso, dopo i sei mesi, il 40% dei soggetti.

Zona topografica algica della distribuzione del dolore nel segmento scheletrico testa-collo secondo B. Cagnie 2007

Le differenze dei livelli di forza dei muscoli del distretto della spalla sono state suggerite da alcuni autori per spiegare, probabilmente e in parte, la differenza di incidenza tra i sessi. Studi sull’attività muscolare hanno sottolineato la presenza di Trigger Point attivi nei muscoli flessori cervicali profondi, splenio del capo (splenius capitis), grande complesso (semispinalis), trasverso del collo (longissimus cervicis). Dopo Whiplash, è possibile evidenziare una “imbalance” dei muscoli del collo, che rimangono un chiaro fattore eziopatologico per un Neck Pain cronico. La maggior parte delle “Cervical Spine Injury” (CSI) è associata, o può essere attribuibile, a forze compressive da carico assiale e si verifica indipendentemente dalla forza dei muscoli del collo, ma è direttamente proporzionale all’entità stessa del carico assiale. Clinicamente, un CSI dà luogo a una compromessa integrità del segmento cervicale, dovuto a una distorsione, sublussazione o lesione legamentosa, esprimendo una colonna cervicale dolorosa e/o instabile, con consequenziali riflessi negativi sul sistema tonico-posturale. Se ragioniamo in termini posturologici, questo potrebbe comportare una destrutturazione dell’intero sistema tonico-posturale, attraverso un’alterazione dell’attività recettoriale e relativo incremento delle tensioni asimmetriche nella regione del collo. Il dolore cronico alla regione cervicale può essere sviluppato, o può essere perpetuato, da un evento come un “whiplash injury” di diversificate intensità. L’ubicazione e la gravità della lesione del tessuto molle e la prognosi per un dolore cronico al “collo” può dipendere anche da altri fattori predisponenti, che ne determinano l’entità lesiva. Una disfunzione dell’attività neuromuscolare, presente sempre in qualsiasi forma di Whiplash, crea tensioni anomale che daranno origine, tra l’altro, a compensi discendenti, con bascule a carico del bacino e adattamenti podalici. Risulta importante evidenziare come spesso, al contrario, una fibromialgia dei muscoli della colonna cervicale può esprimere un quadro clinico identico, o similare a forme di whiplash. Si crede attualmente che questo possa essere ricollegabile all’alterazione dei medesimi meccanismi nocicettivi e neuromuscolari, piuttosto che a delle anormalità muscolo-scheletriche. Uno squilibrio funzionale in termini di forza, che si instaura tra i gruppi muscolari della regione cervicale, e di riflesso sull’intero complesso colonna-bacino, incide negativamente sulle capacità elastiche, sulla coordinazione intra e intermuscolare e sul controllo neuromuscolare, con una consequenziale predisposizione a ulteriori rischi di lesioni traumatiche o da overuse, anche localizzate all’arto inferiore. Il trend scientifico mondiale è rappresento da persone che utilizzano il computer quotidianamente: tanto maggiore sarà il suo utilizzo, tanto più alto sarà il rischio di incorrere in un Neck Pain. Secondo Ortiz-Hernandez [2] lo stare seduto per periodi lunghi si accompagna, di solito, a modifiche strutturali della colonna vertebrale, tali da incrementare le forze di taglio su dischi vertebrali, aumentando lo stress tensionale sull’apparato muscolo scheletrico. Risulta da buone evidenze scientifiche come lo stress psicofisico si associ e si correli con il dolore al collo, arrivando a causare un’incapacità funzionale intorno a valori del 5-10%.
È possibile sottolineare come cambiamenti degenerativi della colonna cervicale rappresentino un ulteriore fattore correlativo con algie occipitali, spesso associati a una generalizzata cefalea e/o una possibile sindrome vertiginosa. Si evince da esami radiografici che alterazioni delle strutture articolari, in termini di riduzione dello spazio articolare, degenerazione discale e limitazione del range articolare, si correlano con un Neck Pain. La degenerazione della colonna cervicale è stata riportata estesamente dalla letteratura: la generalità del dolore riferito alla regione del collo su base degenerativa articolare è rappresentato da una popolazione iniziale sui 40 anni di età, che rappresenta statisticamente circa il 20% del totale. Si può affermare che il procedere dell’invecchiamento articolare è costante, con picchi di progressione improvvisa relativamente a storie di traumi, di stress articolare eccessivo e/o ripetitivo ricollegabili a attività sportive o lavorative. Nella sua complessità, al degrado articolare della colonna cervicale sono associati e riportati decrementi generali nella flessibilità, un’afisiologica attività recettoriale, una limitazione del range articolare. Questo viene espresso, tra l’altro, attraverso una limitazione sostanziale della funzione rotazionale, con successive modifiche posturali discendenti compensative, che originano dallo stesso segmento testa-collo. Sul piano sagittale queste alterazioni posturali sono evidenziate da una anteriorizzazione del segmento testa/collo che viene proiettato in avanti rispetto alla linea verticale della gravità.

THE NECK PAIN AND FORWARD HEAD POSTURE
La normale postura del segmento testa/collo sul piano sagittale è stata descritta come l’allineamento verticale: testa dell’omero, articolazione acromion-claveare e trago. L’alterazione strutturale della postura viene definita, se vogliamo utilizzare una terminologia internazionale, “For-ward Head” (FH), dove “la testa proiettata in avanti” è riferita alla traslazione anteriore della testa sul torace. Questa è, e rimane, uno delle anomalie posturali spesso erroneamente trascurate e interpretate dai clinici come esclusivamente ricollegabili ad alterazioni dell’apparato muscolo-scheletrico.

Disfunzione Posturale o “Forward Head posture“: proiezione in avanti della testa in relazione alla linea della gravità (in rosso).


Molti autori utilizzano report statistici, schede e scale per stabilire e monitorare, durante i processi valutativi e terapeutici, l’entità del dolore e della funzionalità. Jackson definisce l’entità di questa destrutturazione posturale come “l’indice radiografico di lordosi cervicale”, che è espresso:
– dall’angolo di rotazione assoluto della colonna dorsale/cervicale;
– dalla linea verticale superiore dall’angolo di postero/inferiore di C7 con la distanza perpendicolare da questa linea alla porzione postero-superiore del corpo vertebrale di C2.
Watson DH, Trott PH [3] chiarisce l’indice di disfunzione definendo l’entità della proiezione della testa in avanti come la linea dedotta dal Trago dell’orecchio alla settima vertebra cervicale sottesa all’orizzontale.

Forward Head Posture: indice di disfunzione angolo A


 L’angolo della postura della testa in avanti (A) è misurato da una linea dedotta dal “Tragus” dell’orecchio alla settima vertebra cervicale sottesa all’orizzontale. La postura toracica è calcolata come l’angolo tra la linea orizzontale e la linea dedotta dal settimo processo spinoso toracico (B). Queste misure rappresentano un metodo ripetibile e affidabile per quantificare la lordosi cervicale, e l’ammontare della proiezione in avanti del segmento testa/collo.
Diversi lavori permettono di stabilire un range medio di lordosi tra C2 e C7 ancorato tra 21-34 gradi, espresso dai "soggetti normali”. Risulta evidente come i diversi gradi di “Forward Head Posture” possano esprimere sintomatologie dolorose a loco regionali diversificate: l’analisi topografica del dolore permette di effettuare una diagnosi differenziale sulle cause di questa disfunzione posturale.

Rappresentazione topografica del dolore nelle diverse manifestazioni patologiche, da E. F. Wright, Management And Treatment Of Temporomandibular Disorders: a Clinical Perspective The Journal Of Manual & Manipulative Therapy

NECK PAIN E ATM DISORDERS 
La proiezione in avanti del segmento testa/collo, come evidenziato precedentemente in questo articolo, è identificata da molti autori come un fattore clinico significativo che nasce da eventi patologici diversificati. Tra questi, una vasta letteratura scientifica si sofferma sulla correlazione tra disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare, restrizione di movimento, stiffness, dolore al collo e una proiezione della testa in avanti: Forward Head Posture (FHP). Un disturbo temporo-mandibolare (TMD) può essere il risultato di un interessamento:
– della componente articolare (TMJ);
– del sistema neuromuscolare.
I sintomi possono essere unilaterali o bilaterali e possono comportare riflessi algici distribuiti nella regione mascellare e testa/collo.
Nella stessa misura l’American Academy of Orofacial Pain (AAOP) riporta una simile classificazione che conferma l’orientamento eziopatologico esistente nella letteratura internazionale e che divide le disfunzioni temporo-mandibolari (TMD) in:
– muscolare-relativo (myogenous);
– articolare-relativo (arthrogenous). 
Entrambi i disordini possono presentarsi associati o separatamente. Il dolore da disfunzione temporo-mandibolare è localizzato generalmente al muscolo massetere, nell’area pre auriculare e/o alla regione temporale anteriore. Altri autori riportano un dolore riferito irradiato alle spalle e/o alla colonna cervico-dorsale. Una disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare è stata osservata comunemente anche in individui fra i 20 e 40 anni: approssimativamente il 33% della popolazione presenta almeno un sintomo clinico-disfunzionale; di questi, un range compreso fra il 3.6% e il 7%, incorre in trattamenti assistenziali terapeutici. Disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare si correlano con anomalie posturali che possono alterare la normale relazione anatomica tra i segmenti testa, collo e spalla diventando una delle fonti di Neck Pain e Forward Head Posture. Un’attenta osservazione posturale permette di evidenziare:
a) un’eventuale correlazione disfunzionale omolaterale;
b) una deviazione laterale;
c) una limitazione del range dell’apertura della bocca.
Anormalità posturali del complesso testa/collo sono il risultato di un microtrauma acuto o cumulativo, che compromette la normale attività propriocettiva, vascolare e neurale della regione sub-occipitale e può causare un dolore cranio-facciale con adattamenti posturali e compensi adattativi podalici, così come autori hanno evidenziato cambiamenti podalici nell’arco plantare longitudinale. A tal proposito, un lavoro ha mostrato come un piede piatto esprime un incremento dell’attività muscolare del massetere e del temporale: il cambiamento della normale postura cervicale darà luogo, in maniera semplicistica, a una disfunzione recettoriale, a una stiffness della muscolatura suboccipitale e del muscolo sternocleido mastoideo (SCM). L’orientamento verticale del corpo, gli adattamenti e le reazioni strutturali posturali, sono tutte organizzate e basate su questa rappresentazione spaziale: la colonna cervicale è come un “negozio virtuale all’ingrosso”, che vende informazioni a tutto il corpo, dando un contributo notevole, non solo al sistema afferenziale per la diversificata rete di recettori, ma anche all’integrazione dei dati provenienti dai diversi sistemi. Quando meccanorecettori dei diversificati sistemi, compreso il sistema vestibolare, subiscono complessivamente un decremento, questa espressione posturale del corpo, nel suo linguaggio verticale di lotta costante contro la gravità, si adatta compensando con asimmetriche destrutturazioni a partenza cervicale. Molte strutture anatomiche in questa regione, incluse la capsula, le faccette articolari e i legamenti spinali, danno un notevole contributo propriocettivo al controllo muscolare della colonna cervicale, che è collettivamente il responsabile “biomeccanico” del movimento tridimensionale, della testa e del collo nello spazio, la cui base posturale è espressa dall’analisi statica delle linee vertebrali. Un’alterata funzionalità neuromuscolare del distretto cervicale ha influenze negative sulla funzionalità mandibolare, con riflessi sull’intero apparato stomatognatico. Lo stress e lo spasmo che colpisce i muscoli del collo, ricollegabile a una disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare, concorre a relazionarsi con un Neck Pain che esprime rapporti simbiotici con un neck pain e una forward head posture. Al contrario, possiamo evidenziare come, in relazione a una Forward Head posture, i muscoli del sistema stomatognatico sono sottoposti ad alterazione della loro espressività fisiologica, fino a modificare la normale attività neuromuscolare, che potrebbe sfociare in uno spasmo doloroso del complesso cervicale con interessamento secondario dell’articolazione temporo-mandibolare. Così, il collegamento muscolare tra la testa, collo e mascella diviene responsabile per lo sviluppo, o perpetuazione, di un’anomala funzionalità del sistema articolare mandibolare.

CONCLUSIONI
Considerando che il sistema muscolo scheletrico è composto da un sistema di catene muscolari integrate l’una all’altra, un Neck Pain condurrà ad adattamenti posturali compensativi di altri segmenti vicino o distanti dal segmento testa/collo. Al contrario, asimmetriche destrutturazioni a carico degli arti inferiori possono interferire con l’organizzazione posturale tramite riflessi ascendenti, fino ad avere un impatto sulla postura della testa e del collo. Un esame posturale, oltre quello puramente clinico correlato a una diagnostica per immagini, deve rappresentare un’importante componente valutativa differenziale nei pazienti con Neck Pain e Forward Head Posture.

NOTE
1. B. Cagnie, L. Danneels, Individual and work related risk factors for neck pain among office workers: a cross sectional study Eur Spine J (2007)
2. Ortiz-Hernandez L, Gonzalez S, Martinez-Alcantara S,  Mendez-Ramirez Computer use increases the risk o musculoskeletal disorders among newspaper office worker. 
3. Watson DH, Trott PH. Cervical headache: an investigation of natural head posture and upper cervical flexor muscle performance.Cephalalgia, 1993.

AUTORI
ROSARIO D’ONOFRIO
Dottore fisioterapista, diplomato ISEF, Master in Posturologia presso l’Università La Sapienza di Roma. E’ docente al Corso di Laurea Magistrale in Scienze e tecniche delle attività motorie preventive ed adattate dell’Università degli Studi di Roma "Tor Vergata" E’ stato fisioterapista della Nazionale Italiana di Pallamano Senior A maschile e della Nazionale Italiana di Basket Femminile senior A. Preparatore atletico e allenatore, ha pubblicato a oggi oltre 133 lavori scientifici, su riviste nazionali di interesse specifico nel campo della rieducazione e riabilitazione dello sport e della preparazione atletica. Su questi stessi temi ha relazionato a oltre 51 Congressi, come “Invited Lecture”.
Agostino Tucciarone
Pirmario Ortopedico della IV Divisione dell’Isti-tuto Chirurgico Ortopedico Traumatologico (ICOT), Latina. Direttore del Centro di Medicina dello Sport “Maurizio Bareson” , Latina. è stato Medico della Nazionale Italiana di calcio a 5, della Nazionale Italiana Femminile di Calcio, della Nazionale Italiana Maschile di Basket .
Alfonso De Nicola
Fisiatra e medico dello sport, già medico Sociale dell’AS Bari Calcio. Dal 2005 è responsabile Sanitario della Società Sportiva Calcio Napoli. è Consigliere della Libera Associazione Medici del Calcio e membro permanente del Comitato Scientifico della Rivista “Il Medico Sportivo”.

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