01/12/2014 Prevenzione e Salute

Artrosi di ginocchio

protocolli di ginnastica per personal trainer

Edoardo Lanzani

Artrosi di ginocchio. Capita spesso che in palestra si presentino all’attenzione dell’istruttore o del personal trainer dei casi particolari, in cui il soggetto è portatore di patologie che in palestra devono essere affrontate con particolare cautela e solide conoscenze. Il lavoro dell’operatore, in questi casi, senza avere alcuna connotazione riabilitativa, si carica comunque di responsabilità; per questo è importante stabilire un metodo di studio e lavoro che consenta di affrontare con serenità e competenza anche le situazioni più complesse, individuando nel contempo i propri ambiti d’intervento e i limiti operativi.

 

ANAMNESI E STORIA CLINICA

Questo caso riguarda un uomo di cinquanta anni, non sportivo e in sovrappeso. Da anni accusa una gonalgia bilaterale, cioè un dolore articolare ad entrambe le ginocchia, soprattutto a destra. Se inizialmente il dolore si presentava alla sera dopo una giornata in piedi o dopo camminate piuttosto lunghe, nel tempo la situazione è andata peggiorando e ultimamente la gonalgia occorre anche dopo brevi distanze o per una rampa di scale. Usa da tempo antinfiammatori per lenire il dolore, mentre ci dice di avere applicato solo episodicamente una comune borsa del ghiaccio, altro valido mezzo per ridurre l’infiammazione. Decide infine di farsi visitare da un ortopedico che, con manovre cliniche e radiografie, constata un quadro di artrosi del ginocchio destro avanzata, soprattutto in relazione all’età del soggetto. La sede principale del dolore si è rivelata non tanto l’articolazione tibio-femorale quanto la femoro-rotulea. Come trattamento, lo specialista consiglia un primo intervento di trasposizione dell’apofisi tibiale anteriore, cioè quella salienza ossea punto di inserzione del tendine rotuleo. Allo stesso tempo però informa il paziente che questo intervento non potrà risolvere completamente la sua sintomatologia, destinata, anzi,  a peggiorare negli anni soprattutto se non dimagrirà significativamente. Giunge quindi in palestra dopo l’operazione con la richiesta di lavorare sulla muscolatura dell’arto inferiore per recuperare un po’ del tono e del trofismo persi e, parimenti importante, ha intenzione di perdere peso.

 

Descrizione della patologia

L’artrosi è un processo degenerativo delle superfici articolari che riconosce vari fattori causali costituzionali, ereditari e metabolici, ma soprattutto fattori meccanici. Impor-tanti sollecitazioni funzionali in carico ripetute nel tempo e la tendenza al sovrappeso, aumentano le pressioni di carico sulle cartilagini articolari e sui menischi. Displasie o vizi della morfologia e della statica dei segmenti scheletrici, come per esempio in un ginocchio varo o valgo, possono concentrare tali pressioni in un area di cartilagine ialina ridotta rispetto alla superficie totale. Ne deriva una sofferenza della cartilagine che andrà incontro a una maggiore imbibizione di acqua perdendo in compattezza, quindi potranno crearsi microfissurazioni e via via erosioni della stessa ialina. Anche l’osso subcondrale, cioè quello che si trova al di sotto dello strato cartilagineo, risente dell’alterata trasduzione del carico e della maggiore esposizione e come reazione diventa più duro, più sclerotico e produce delle espansioni oltre i margini morfologici dell’osso stesso dette osteofiti. Sul piano dei sintomi avremo dolore soprattutto in carico protratto, che renderà sempre più difficile il camminare, e articolazioni che tenderanno a gonfiarsi a testimonianza del processo infiammatorio in atto.

Se adesso facciamo riferimento al nostro caso, il sovrappeso del paziente, un ginocchio in modesto valgismo e un incongruo contatto tra la gola intercondiloidea del femore, che costituisce la puleggia di scorrimento della rotula, e le faccette articolari della rotula stessa, giustificano il quadro clinico. Alle radiografie si nota una riduzione dello spazio tra i capi ossei a testimoniare l’assottigliamento della cartilagine, un addensamento dell’osso subcondrale con formazione di osteofiti ai margini a renderli irregolari. Anche nel contesto della radiotrasparenza corrispondente alla cartilagine si notano gettoni di calcificazione. La grave situazione della femoro-rotulea si osserva meglio nella proiezione laterale e anche nella assiale. L’intervento di trasposizione dell’apofisi tibiale anteriore, e cioè dell’inserzione distale del tendine rotuleo, ha lo scopo di modificare la direzione dello scorrimento femoro-rotuleo per meglio distribuire la pressione esercitata dalla rotula sul femore in flessione del ginocchio.

I concetti chiave riferiti al caso

Secondo la legge fisica del parallelogramma, la forza applicata dalla rotula sul femore sarà minima in estensione aumentando progressivamente con i gradi di flessione del ginocchio. Inoltre, l’articolazione tra tibia e femore risentirà dei microtraumi provocati dal sovrappeso a ogni impatto dell’arto inferiore al suolo. Abbiamo quindi individuato due linee guida da tenere presenti nell’allenamento di questo soggetto: lavorare con pochi gradi in flessione del ginocchio e non farlo correre o saltare finché rimane sovrappeso, tanto meno caricandogli addosso ulteriori pesi in stazione eretta.

Obiettivi

Gli obiettivi realizzabili in palestra volgono in due direzioni:

1. garantire un buon tono-trofismo della muscolatura quadricipitale che era stato perduto per il deficit funzionale determinato dal dolore e in seguito dall’intervento; ciò aumenterà la stabilità articolare attiva di prevenzione soprattutto contro i microtraumi da carico;

2. un lavoro aerobico per far calare il peso corporeo, condizione primaria di prevenzione e di rallentamento di un processo degenerativo articolare ormai in atto.

 

Come realizzare gli obiettivi

Appena dopo l’intervento si procede a una rieducazione funzionale che prevede il recupero della mobilità e contrazioni isometriche ed isotoniche del quadricipite per non avere ulteriori cali di tono-trofismo  muscolare. In una fase precoce possono anche essere prese in considerazione delle elettrostimolazioni. Terminata l’immediata fase postoperatoria si potrà gradualmente incominciare l’allenamento in palestra.

 

Esercizi consigliati

Quando si parla di lavorare con il quadricipite si pensa al leg extensor, che offre anche il vantaggio dello scarico femoro-tibiale. Però la posizione di riposo del leg extensor, quella ad energia potenziale minima con la gamba a penzoloni, vede il ginocchio in flessione a novanta gradi e oltre. Se in un soggetto sportivo, più coordinato e magari più giovane, potremmo cercare di limitare il movimento ai primi gradi di flessione con pesi bassi, una esecuzione corretta e non controproducente sarebbe più difficile da impostare in  questo soggetto non atletico, andando incontro a un sovraccarico femoro-rotuleo. Abbia-mo però a disposizione un accorgimento banale che, utilizzando una “macchina” presente in ogni palestra, ci consentirà di centrare entrambi gli obiettivi di calo ponderale e allenamento muscolare: la cyclette da fare con sellino alto. In questo modo eserciteremo il quadricipite pedalando e allo stesso tempo concederemo poco angolo in flessione al ginocchio. Inoltre, con la semplice cyclette salvaguarderemo l’articolazione femoro-tibiale dai microtraumi da impatto al suolo che si ripetono a ogni passo di corsa, a ogni atterraggio dopo un salto e anche durante la normale deambulazione.

 

Esercizi sconsigliati

Tutti gli esercizi di contrazione del quadricipite e quindi di estensione del ginocchio che prevedano fasi con grandi angoli in flessione, come le presse e tanto meno lo squat se non corretti e seguiti dall’istruttore. Anche modalità di allenamento aerobico per il calo ponderale che prevedano corsa e salti e che apparentemente sembrano innocue, risultano controindicate per i continui microtraumi da impatto al suolo. La corsa su tapis roulant beneficia di una certo grado di elasticità e ammortizzamento dell’appoggio, ma la cyclette in questo caso rimane preferibile.

 

Controllo degli obiettivi

Non ci siamo prefissi di risolvere processi degenerativi ormai instauratisi e quindi non dovremo aspettarci miracoli dal punto di vista della sintomatologia dolorosa, che probabilmente verrà momentaneamente alleviata ma permarrà. Per il controllo degli obiettivi che ci eravamo posti in palestra saranno sufficienti una bilancia e un centimetro: con essi monitoreremo nel tempo il calo ponderale e le circonferenze quadricipitali. Queste si rilevano a ginocchio esteso, sempre alla stessa distanza (di solito dieci o venti centimetri) da un punto di repere che può essere lo spazio tra tibia e femore, facilmente riconoscibile alla palpazione con un dito sul versante interno del ginocchio. Un altro punto di repere per uniformare le distanze di misurazione delle circonferenze quadricipitali può essere l’apofisi tibiale anteriore. Meno indicata è la misurazione con riferimento all’apice della rotula, perché la sua posizione presenta più ampi margini di variabilità.

 

Artrosi di ginocchio

Artrosi di ginocchio radiografia antero posteriore

 

Figura 1.  Alla Rx di fronte si nota un lieve valgismo, una diminuzione della distanza articolare tra femore e tibia che sarebbe però da confrontare con il controlaterale, cenni di addensamento della sostanza ossea subcondrale e margini ossei affilati. La vite che blocca la bratta ossea dell’apofisi tibiale anteriore trasposta si riconosce in proiezione anteroposteriore. La degenerazione artrosica è più evidente nell’immagine successiva in proiezione laterale.

 

Artrosi di ginocchio

Artrosi di ginocchio radiografia proiezione laterale

Figura 2. Alla Rx di profilo si evidenzia la grave alterazione della superficie di scorrimento tra femore e rotula: la cartilagine è ormai erosa e il contatto avviene tra superfici calcifiche. Si possono anche meglio apprezzare osteofiti e addensamenti ossei irregolari diffusi nelle zone di maggior contatto femoro-tibiale. è visibile l’intera vite che attraversa completamente la tibia per ancorarsi all’osso corticale posteriormente,

Dottor Edoardo Lanzani – Ortopedico

questo articolo è tratto dal  Libro : Casi clinici in palestra – quarta serie quindici nuovi casi – Edoardo Lanzani- alea edizioni

Casi clinici in palestra - quarta serie dottorEdoardo Lanzani - alea edizioni. 128 pagine

Casi clinici in palestra – quarta serie – Edoardo Lanzani – alea edizioni. – 128 pagine

 

se ti interessa questo argomento puoi leggere anche :

Rottura del tendine rotuleo di Edooardo Lanzani

 

Be Sociable, Share!
Be Sociable, Share!

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *