di Giuliana Graziano [email protected]

La stabilità del cingolo scapolare è assicurata, oltre che da tendini e legamenti propri dell’articolazione, in particolare da un insieme di quattro muscoli che, nel complesso, prendono il nome di cuffia dei rotatori e dai rispettivi tendini, che vanno ad inserirsi sulla testa omerale, entrando oltretutto in stretto rapporto anche con la capsula dell’articolazione gleno-omerale. I muscoli che costituiscono la cuffia dei rotatori sono: il muscolo sopraspinoso, ad azione abduttoria, il sottospinoso e il piccolo rotondo ad azione extrarotatoria e il muscolo sottoscapolare, ad azione intrarotatoria. Questi quattro muscoli tendono a lavorare come un’unica entità piuttosto che individualmente e il loro scorrimento al di sotto della struttura anteriore dell’arco coraco-acromiale (costituito dall’acromion osseo, dal legamento coracoacromiale e dall’articolazione acromion-claveare) è reso possibile oltre che da una normale mobilità della scapola sulla parete muscolare posteriore del torace, anche dalla presenza di un’ampia borsa sierosa denominata subacromion-deltoidea. La sindrome è definita come un’entità clinica nella quale la cuffia dei rotatori, in particolare il tendine del muscolo sopraspinoso e il tendine del capo lungo del bicipite, sono patologicamente compressi contro la struttura anteriore dell’arco coraco-acromiale. Unicamente a scopo descrittivo, i fattori correlati con la patologia da conflitto possono essere suddivisi in intrinseci ed estrinseci.
Fattori intrinseci, interessano direttamente lo spazio subacromiale e comprendono alterazioni della vascolarizzazione della cuffia, la degenerazione e anomalie anatomiche. In particolar modo, queste ultime riguardano la conformazione dell’acromion (acromion piatto, curvo ed acromion a uncino): nello studio dei campioni antomici, il 70% delle lesioni della cuffia viene associato questi ultimi due.
Fattori estrinseci, che comprendono:
- gli squilibri muscolari e i problemi di controllo motorio a carico della cuffia e dei muscoli parascapolari, in quanto la debolezza dei muscoli parascapolari determinerebbe una base di supporto non stabile per l’omero, causando un’azione inefficiente dei muscoli della cuffia;
- modificazioni posturali nel complesso scapolo-omerale: un cambiamento posturale comune associato a problemi di spalla è la postura col capo anteposto, spalla intraruotata, aumento della cifosi toracica. Più probabilmente, la causa del conflitto primario comprende più fattori.

STADI DEL CONFLITTO E PRINCIPI DI TRATTAMENTO
Stadio I: si caratterizza per edema e flogosi della cuffia e dei tessuti sovraomerali, con dolore lungo la faccia anteriore e laterale della spalla e possibile irradiazione al gomito, quando in fase acuta, scatenato dall’elevazione del braccio. Il ROM attivo e passivo risulta ancora completo, anche se doloroso (soprattutto tra 60° e 90° e 120° di elevazione). Il paziente ha solitamente meno di 25 anni e, normalmente, esiste un fattore scatenante nell’uso eccessivo della spalla.
Una volta passata la fase acuta (consulenza specialistica ortopedica o fisiatrica), il programma riabilitativo prevede primariamente il recupero dei meccanismi della coppia di forza sia a livello dell’articolazione scapolo-toracica che di quella gleno-omerale, con ristabilimento degli equilibri parascapolari.
Stadio II: si caratterizza per la fibrosi della capsula gleno-omerale e della borsa subacromiale, con tendinite a carico dei muscoli interessati (cuffia e capo lungo del bicipite). Clinicamente si ripete il primo stadio, tranne che per la comparsa anche di una riduzione dell’articolarità attiva e passiva dovuta proprio alla fibrosi capsulare, che si traduce soprattutto in una limitazione significativa della extrarotazione e dell’abduzione, con limitazione minore della intrarotazione. L’età dei pazienti è solitamente compresa tra i 20 e i 40 anni. Scopo principale del trattamento in questo stadio è il recupero completo del ROM attivo e passivo, in quanto la capsulite adesiva conseguente alla fibrosi (irrigidimento) della capsula provoca un conflitto: in particolare, la rigidità posteriore della capsula causa un rotolamento in avanti e superiormente della testa omerale nell’arco subacromiale e nella porzione antero-inferiore dell’acromion. Il trattamento conseguente dovrebbe perciò essere indirizzato al ristabilimento della distensibilità capsulare, con appropriati esercizi di stretching della capsula.
Stadio III: si caratterizza per la rottura della cuffia dei rotatori in pazienti con età superiore, generalmente, ai 40 anni. Clinicamente appaiono molto limitate l’extrarotazione e l’abduzione: si osserva una “squadratura” dell’acromion, che indica un’atrofia sia della cuffia che del deltoide.
Il trattamento varia da conservativo a chirurgico, in base alla dimensione e alla localizzazione della lesione. Quelle di piccole e medie dimensioni (0-1 cmq, 1-3 cmq) possono migliorare parzialmente con scopi funzionali limitati: il paziente è fatto progredire seguendo i precedenti principi di trattamento. Se il trattamento non risulta efficace e il paziente continua a lamentare dolore ed incapacità a sollevare il braccio oltre il capo, le opzioni chirurgiche rappresentano la scelta. Per coloro che presentano lesioni di grosse dimensioni (3-5 cmq) o massive (>5 cmq) la chirurgia è di solito l’opzione principale e più efficace, dopo chiaramente un adeguato protocollo riabilitativo di preparazione all’intervento (toeletta chirurgica della cuffia, acromionplastica, intervento di ricostruzione a cielo aperto).
Gli esercizi di seguito proposti sono solo alcuni del protocollo ideato in collaborazione con AnnaMaria Cova della CovaTech Pilates School di Milano.
- Esercizi di stretching di capsula.
- Esercizi isometrici per: intra/extrarotatori di spalla  ; deltoide (coinvolgimento dei vari fasci); romboidi.

- Esercizi isotonici per: sopraspinoso; gran dorsale.
Rinforzo selettivo stabilizzatori di scapola

Giuliana Graziano
Medico Chirurgo, Specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa.
Aiuto Medico c/o Fondazione Don C.Gnocchi, Ospedale S.Bartolomeo di Sarzana (Sp)