di Rosario D’Onofrio [email protected]

L’articolazione della caviglia è una delle articolazioni maggiormente interessate a eventi traumatologici lesivi durante la pratica sportiva. Queste lesioni interessano, in particolar modo, il complesso legamentoso laterale, con un range percentuale pari, approssimativamente, all’85-95% di tutte le distorsioni della caviglia. L’instabilità cronica, caratterizzata da dolore, gonfiore e instabilità funzionale, interessa circa il 40% degli atleti che incorrono in una distorsione in inversione. Questa alterazione della meccanica articolare è stata definita come una tendenza al “give way” durante l’attività sportiva. La maggior parte degli studi sull’instabilità cronica di caviglia si sono concentrati nell’enfatizzare il ruolo di propriocezione e della funzione muscolare all’interno dei programmi riabilitativi.

LE LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DELLA CAVIGLIA
Il meccanismo eziopatogenetico più comune di lesione che interessa il complesso articolare della caviglia è ricollegabile a un trauma varizzante, ovvero:
1. flessione plantare tibio-tarsica;
2. varismo sotto-astragalica;
3. rotazione interna medio-tarsica.
Nella sua complessità, questo movimento, in una situazione di over stress dinamico, dà luogo a una lesione ai legamenti laterali della caviglia. Clinicamente, queste lesioni capsulo - legamentose in supinazione sono state classificate in tre gruppi, in base alla loro severità.
1° grado: la lesione comporta uno “stiramento” del legamento senza una evidenza macroscopica della lesione, poco gonfiore, nessuna perdita funzionale e nessuna instabilità meccanica dell’articolazione.
2° grado: è una lesione parziale, con un’evidenza lesiva macroscopica del legamento, con dolore moderato, gonfiore e debolezza sulle strutture colpite. Si verifica perdita del movimento e una moderata instabilità dell’articolazione.
3° grado: c’è una rottura completa del legamento con gonfiore severo, emorragia, debolezza e rigidità. È presente una perdita dell’abilità di sopportare il peso del corpo sul piede, funzione limitata, movimento articolare anormale e instabilità della articolazione. Nel dettaglio clinico, si può  affermare che la lesione del legamento peroneo astragalico anteriore avviene prima, seguita da una rottura della capsula antero-laterale. Con un’ulteriore stress in inversione, il legamento peroneo calcaneare sarà in lesione. Di seguito, in relazione all’importanza dell’evento lesivo, sarà interessato il legamento peroneo astragalo posteriore. Comunque, vista la vulnerabilità del legamento peroneo astragalico anteriore nella flessione plantare, esso rappresenta il primo legamento “leso” in un trauma distorsivo. In termini di percentuale dal 20 al 25%, troviamo una rottura combinata tra il legamento peroneo astragalico anteriore e il legamento peroneo calcaneare. Altre lesioni legamentose isolate sono relativamente non comuni. Il legamento peroneo astragalico posteriore, per citare un esempio, è un legamento molto forte e viene coinvolto raramente, eccetto in un trauma severo e importante della caviglia. L’estensione del gonfiore post trauma non dipende solamente dall’importanza della lesione legamentosa, ma anche dal trattamento iniziale. Un gonfiore esteso come l’entità dell’ematoma è un  fattore predittivo di rottura legamentosa. La limitazione del range articolare è determinata principalmente dalla gravità del dolore e non differisce tra le semplici distorsioni e rotture legamentose. Il quadro clinico può essere confermato dopo 4 - 5 giorni, quando l’ematoma a localizzazione laterale e un segnale di cassetto positivo possono fotografare una lesione legamentosa nel 95% dei casi. Chiaramente, un test del cassetto negativo indica sempre un legamento intatto.

CONCETTUALITÀ E MANAGEMENT
Dal punto di vista della progressione didattica riabilitativa, solo al momento della scomparsa dei segni clinici, come gonfiore e dolore, possono iniziare movimenti attivi terapeutici a full range of motion (ROM). Per Jackson [1] il trattamento funzionale, che prevede tra l’altro un carico immediato, è oggi il trattamento di elezione per le distorsioni di caviglia di 1° grado. Nel caso di un’entità lesiva di 2° grado, le strategie d’intervento terapeutico sono conclamate, più protettive, valutabili per tempistiche e indirizzi in relazione al quadro clinico. Per quanto riguarda le lesioni inquadrabili come di 3° grado, è aperto il dibattito in letteratura sulle scelte terapeutiche, ovvero la “questions” è: il trattamento deve essere di tipo conservativo o chirurgico?
La maggior parte degli atleti che incorrono in distorsioni in inversione della caviglia recuperano, se riabilitati efficacemente, senza effetti collaterali. Altri atleti, per trattamenti terapeutici impropri, sviluppano dolore cronico e stiffness, gonfiore e distorsioni ricorrenti, con un’instabilità della stessa articolazione. L’Incidenza di sintomi persistenti dopo un episodio iniziale di lesione della caviglia, varia dal 10% al 60% e per una durata di circa 2 anni dall’episodio iniziale. Gli studi disponibili riguardo la riabilitazione delle instabilità croniche della caviglia si concentrano su una larga varietà di esercizi e programmi, ma anche sulla differenziazione tra instabilità funzionale e instabilità meccanica. Studi presenti in letteratura hanno evidenziato aspetti multifattoriali che concorrono a un’instabilità cronica. Alcuni ricercatori si sono concentrati sui deficit di forza presenti nei  muscolo peroneali o sui deficit propriocettivi; altri hanno identificato deficit del picco di momento di forza  concentrica ed eccentrica dei muscoli eversori. Altri ancora hanno riscontrato un deficit della flessione plantare e dorsale. In ogni caso, è vero che i muscoli eversori possono contrastare uno stress in varo, così come una stabilizzazione dinamica può essere realizzata solamente attraverso una contrazione coordinata di tutti i muscoli circostanti. Questa coordinazione comporterebbe l’intervento di regimi di contrazione concentrica, eccentrica e isometrica, attraverso un movimento sinergico di tutte le unità di muscolo-tendine circostanti al complesso articolare della caviglia. Training propriocettivi sono, nella pratica clinica, la primaria strategia riabilitativa proposta nella gestione delle instabilità croniche.
Vista la variabilità delle strategie terapeutiche proposte, è nostra opinione che un programma di recupero funzionale individualizzato non possa essere istituito senza conoscere la storia clinico-riabilitativa precedente.

IL RUOLO ECCENTRICO DEI PERONEI NELLE INSTABILITÀ DI CAVIGLIA
Bonnin [2] nel 1950 fu il primo a indicare che la frequenza di distorsioni di caviglia dipende da un alterato controllo neuromuscolare, così come Cyriax [3] è uno degli autori che identifica nella debolezza dei muscoli peronieri la causa ricorrente di distorsioni di caviglia.
Risulta chiaro, nel ragionamento terapeutico, che i “riflessi peroneali” sono considerati i primi meccanismi di protezione dinamica del movimento di inversione: in uno studio di Bosein [4], su 133 distorsioni di caviglia, venne riportato che una debolezza dei legamenti peroneali era il fattore più significativo, predittivo, di incidenza a ulteriori distorsioni ricorrenti. Questo, secondo l’autore, evidenziò che la restrizione delle abilità di controllo era il risultato di un overstretching dei muscoli peroneali, e/o atrofia da disuso, o entrambi.
Kaminski [5] e altri riscontrarono un decremento dei livelli di forza eccentrica del gastrosoleo. Stessa cosa riscontrò Schrader [6], che evidenziò come, nel movimento di dorsi-flessione in atleti con caviglia instabile, fosse presente un deficit del picco di forza. Il decremento di questi livelli di espressività muscolare potrebbe essere il risultato di un’inibizione del gruppo gastrocnemio - soleo durante la fase acuta della distorsione, o di una deafferentazione successiva, recettoriale e persistente del complesso muscolo tendineo, dovuta all’instabilità. Studi elettromiografici evidenziano come, durante attività sportive (running, cutting, jump’s), l’attività eccentrica svolga un importante ruolo di “modulatore propriocettivo”, atto a minimizzare le forze tra il terreno e il complesso struttura caviglia-piede. I livelli di forza eccentrica del peroneo lungo e breve sono estremamente importanti nell’assorbire lo stress, in inversione, durante le gestualità tecnico sportive. Il mantenimento di questi livelli post-trauma diventa essenziale sia per le strategie preventive che per mantenere le abilità tecnico-atletiche specifiche. È utile anche ricordare che una stabilizzazione dinamica articolare della caviglia è realizzata attraverso una co-contrazione dei muscoli che circondano un’articolazione, così come l’utilizzo di esercizi con elastic tubing può stimolare una maggiore attività eccentrica e una maggiore attività stabilizzatrice rispetto ad altre esercitazioni.
Di conseguenza, atleti che presentano un’inabilità nella co-contrazione muscolare possono essere suscettibili a ulteriori inabilità, elevando i rischi di lesioni. Questa incidenza risulta consequenziale anche a un decremento dell’attività coordinativa intermuscolare. Su questo substrato, lo stress eccessivo legato alla ripetitività gestuale tecnico-atletica, predispone l’atleta spesso a ulteriori lesioni.
La valutazione dei rapporti tra agonista e antagonista sono enfatizzati per rispondere a una valutazione funzionale della disabilità e comparare l’equilibrio e/o disequilibrio all’interno di una valutazione clinica e funzionale più ampia. Ovvero: la determinazione dei valori isocinetici di picco di forza può indicare report funzionali sullo status del complesso muscolare dell’arto inferiore e in particolar modo della gamba. Questo permette di fare una diagnosi funzionale per poter stabilire le strategie di mantenimento all’interno degli allenamenti quotidiani. A tal proposito, una varietà di lavori funzionali/sportivi sono stati sviluppati per simulare, in un ambiente controllato, le azioni e forze imposte sull’articolazione della caviglia durante attività agonistiche.In particolare, “Agility Test” può offrire una valutazione quantitativa relativa alla performance funzionale; “Co-contraction Test” esalta l’abilità nel controllare le forze rotazionali sulla caviglia, presenti durante manovre di cutting; “Shuttle Run” riproduce le abilità atletiche di accelerazione e decelerazione presenti in tutti gli sport, così come “Agility hop test” stimola i processi propriocettivi e di coordinazione.

CONCLUSIONI
I traumi distorsivi della caviglia rimangono per incidenza al primo posto in numerosi sport. La necessità di una rapida ripresa sportiva, spesso comporta trattamenti e strategie clinico terapeutiche accelerate, che possono confluire in esiti spesso estremamente invalidanti per l’espressività tecnico atletica. Molti ricercatori hanno esaminato gli effetti di vari regimi di training sulle instabilità croniche di caviglia, concentrandosi su una varietà larga di esercizi e programmi. Molti esperti  hanno esaltato l’importanza dei training propriocettivi/coordinativi, riscontrando significativi miglioramenti sulla forza e sulla modulazione della stessa. Altri hanno enfatizzato il ruolo eccentrico dei peronieri e la loro importanza sia nella prevenzione che nella gestione terapeutica delle instabilità croniche della caviglia.
L’associazione tra training propriocettivi in combinazione con abbinate strategie di forza dei muscoli della gamba, può supportare l’atleta con un’instabilità cronica della caviglia.

Rosario D’Onofrio
Dottore fisioterapista, diplomato ISEF, Master in Posturologia presso l’Università La Sapienza di Roma, è stato fisioterapista della Nazionale Italiana di Pallamano Senior A maschile e della Nazionale Italiana di Basket Femminile senior A. Preparatore atletico e allenatore, ha pubblicato a oggi oltre 102 lavori scientifici, su riviste nazionali di interesse specifico nel campo della rieducazione e riabilitazione dello sport e della preparazione atletica. Su questi stessi temi ha relazionato a oltre 34 Congressi Nazionali e a 13 Congressi Regionali, come “Invited Lecture”.

BIBLIOGRAFIA
1. Jackson DW, Ashley RL, Powell JW. Ankle sprains in young athletes. Relation of severity and disability. Clin Orthop 1974
2. Bonnin, J G. Hafner Publishing Co; Darien, CT: 1950. Injuries to the Ankle
3. Cyriax, J. 8th ed. VOL. Bailliere Tindall; London, UK: 1982. Textbook of Orthopedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions
4. Bosien W R, Staples S, Russell S W. Residual disability following acute ankle sprains. J Bone Joint Surg Am.
5. Thomas W. Kaminski and Heather D. Hartsell†  Factors Contributing to Chronic Ankle Instability: A Strength Perspective J Athl Train. 2002 Oct-Dec
6. Schrader, J. Concentric and Eccentric Muscle Function in Normal and Chronically Sprained Ankles: Prevention Implications [dissertation] Bloomington, IN: Indiana University; 1993.

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