ANAMNESI E STORIA CLINICA

Uomo di 38 anni che fin da bambino pratica motocross a livello agonistico, disciplina nella quale ha ottenuto anche alcuni gratificanti risultati. Per tutto questo tempo ha convissuto con un problema funzionale alle spalle, ovvero di tanto in tanto una delle due articolazioni scapolo omerali fuoriesce dalla sua sede, si lussa, anche in banali circostanze di vita di relazione. Per esempio è perfino riuscito a procurarsi una lussazione starnutendo e ad oggi conta qualcosa come circa 8 lussazioni a destra e 11 a sinistra. Una situazione impegnativa, specie se si pensa al dolore che provoca ogni episodio.

A questo punto è spontaneo pensare alla correlazione tra instabilità di spalla e uno sport che, oltre ad essere mediamente ad alto rischio traumatico, sollecita considerevolmente questo distretto anatomico.

Adesso il soggetto ha iniziato a frequentare la palestra, anche perché vuoi per l’età, vuoi per la vita che tende a cambiare nel corso degli anni, il motocross è diventato una passione praticabile di tanto in tanto, ma in uno spirito combattivo come il suo la voglia di tenersi attivo è comunque alta.

Alla visita medica presenta alcune radiografie, peraltro sovrapponibili l’una con l’altra, per evidenziare questa sua svantaggiosa caratteristica ma in realtà è l’anamnesi con gli episodi ripetuti che caratterizzano questo caso.

Radiografia in proiezione anteroposteriore di spalla.
La testa femorale è uscita dalla sua sede naturale a contatto con la glena ome-rale. In questi casi è ne-cessaria una riduzione manuale generalmente in un pronto soccorso orto-pedico e un periodo di contenzione con un appo-sito bendaggio.

DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA

La lussazione è la perdita di contatto di due capi ossei. L’articolazione gleno omerale nell’apparato locomotore è quella che dispone di maggior mobilità, concedendo movimenti su tutti i piani dello spazio ma pagando però il prezzo di una stabilità passiva minore.

Glossario: si parla di lussazione completa quando i capi ossei di un’articolazione, solitamente causata da un evento traumatico, subiscono una totale perdita di contatto reciproca delle superfici articolari; si parla di lussazione incompleta o sublussazione quando la perdita dei rapporti è parziale e/o temporanea.

Nel caso di lussazione di spalla ci si riferisce alla perdita di contatto tra la testa dell’omero e la cavità glenoidea della scapola.

Spesso è associata ad una lesione del cercine glenoideo che è un anello fibrocartilagineo di  contenimento dell’articolazione e che circonda il bordo della cavità omerale: la glenoide.

Le lussazioni possono essere inferiori (sottoglenoidee), anteriori (le più frequenti) e posteriori (statisticamente più rare).

Le lussazioni di spalla poi sono  classificate anche in base alla frequenza degli episodi.

Il primo episodio se rimane unico nel tempo viene definito lussazione di spalla.

Se al contrario si ripete nel tempo si parla di lussazione recidivante.

Infine  si  chiama lussazione abituale quella che avviene anche in assenza di traumi con movimenti della normale vita di relazione o addirittura può essere provocata volontariamente.

In questi casi la perdità di stabilità passiva di capsula e legamenti è notevole, spesso c’è una riduzione della stabilità attiva muscolare dovuta ad una riduzione del tono e trofismo muscolare.

I CONCETTI CHIAVE RIFERITI AL CASO

Le articolazioni possono contare su due meccanismi di stabilità: passiva e attiva.

La stabilità passiva è rappresentata dalla capsula articolare, dai legamenti e dai menischi ovvero da tutte le strutture di sostegno facenti parte dell’ articolazione.

La stabilità attiva è realizzata dai muscoli e dai loro legamenti che passano a ponte sopra l’articolazione.

Il tono e il trofismo muscolare quindi contribuiscono a stabilizzare le articolazioni preservandole dagli insulti traumatici che possono ingenerare diversi tipi di lesioni come fratture e lussazioni.

È chiaro che in palestra non è possibile agire sulla stabilità passiva ma possiamo e dobbiamo intervenire sulla stabilità attiva, perché è questo il ruolo del trainer.

Il concetto di stabilità attiva è relativamente recente ma assolutamente importante come strumento di prevenzione sia nella vita di relazione che nel lavoro e nello sport.

Ne consegue che la preparazione atletica di base persegue il miglioramento del tono e del trofismo muscolare non solo per elevare la performance ma anche a scopi preventivi.

La funzione quindi della palestra si arricchisce di un grande significato che vale per tutte le categorie di frequentatori dal sedentario all’agonista.

INFORMAZIONI NECESSARIE PER TRATTARE IL CASO

Quali sono i muscoli che realizzano la stabilità attiva della spalla?

Muscoli specifici: stiamo parlando della cuffia dei rotatori (sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare) che avvolgendo la testa omerale come farebbe una vera cuffia con una testa (da qui il nome) contiene e centra la testa dell’omero nella cavità glenoidea.

Muscoli attigui: altri muscoli di prima importanza che svolgono la funzione di stabilizzatori dell’omero sono il bicipite brachiale, il tricipite brachiale. In seconda battuta citiamo il coraco-brachiale e il deltoide.

Muscoli periferici: hanno un’inserzione a livello dell’omero anche il gran pettorale, il gran dorsale e il grande rotondo

Tutti questi ventri muscolari hanno la caratteristica comune di inserirsi sull’omero.

Fino a non molti anni fa il cingolo scapolare era chiamato cingolo appendicolare, un nome che fa ben comprendere come il tronco abbia solo un’ articolazione molto piccola di contatto con il braccio: l’articolazione sterno claveare. Per il resto la scapola e l’omero sono letteralmente appesi al tronco dal complesso dei muscoli che s’inseriscono appunto su scapola e omero. Di qui la funzione estremamente strategica dei muscoli come stabilizzatori attivi del cingolo.

OBIETTIVI

È facile a questo punto capire qual è lo scopo del nostro intervento di operatori professionali del movimento: aumentare la stabilità attiva dell’ articolazione gleno omerale agendo sui muscoli specifici e su tutti quelli del cingolo scapolare con l’obiettivo di ridurre il più possibile il rischio di una nuova lussazione, almeno per quanto riguarda le situazioni più banali di una normale vita di relazione.

Nota di tipo psicologico: un semplice raffreddore generalmente rappresenta un fastidio ma in questo caso rappresenta un rischio che innesca una carica d’ansia non misurabile. Anche questa è qualità della vita. Il soggetto portatore di lussazione recidivante o abituale ha una riduzione della qualità della vita con un coinvolgimento psicologico importante. Bene, allora il lavoro non ha più un “costo”: ha un “valore”.

Il personal trainer entra in gioco quando ha finito il fisioterapista. Questo significa che si sono già verificati i seguenti punti:

-       guarigione anatomica: è stato applicato un bendaggio di contenimento della spalla e dopo un periodo di 3 – 4 settimane è stata riconcessa la libertà di movimento.

-       Guarigione clinica: il fisioterapista è intervenuto per il recupero della mobilità e del tono trofismo muscolare essenziale.

A questo punto subentra la terza e ultima fase:

-       Recupero funzionale: recupero dei livelli di tono e trofismo muscolare precedenti alla lesione. Perfezionamento della sensibilità propriocettiva. Recupero possibilmente totale della simmetria muscolare tra le due spalle.

COME REALIZZARE GLI OBIETTIVI

Le qualità motorie di riferimento sono la forza e la coordinazione: il potenziamento muscolare deve prevedere esercizi che coinvolgano i gruppi già descritti, utilizzando le tecniche d’allenamento conosciute filtrate da ulteriore prudenza e rispetto dei ROM[1] articolari e l’esercizio propriocettivo mirerà ad affinare la stabilità di spalla.

Per il potenziamento è bene dare la precedenza alla muscolatura propria dell’articolazione gleno omerale, integrando con esercizi di coordinazione per poi introdurre i gruppi muscolari di superficie.

Un ulteriore considerazione va fatta per la cuffia dei rotatori, che come sappiamo è formata sia da intra che da extrarotatori dell’omero. Ebbene, mentre gli extrarotatori sono quel gruppo di ventri che originano dalla scapola (piccolo rotondo, sottospinato e il sovra spinato), i muscoli che hanno funzione intrarotatoria vanno ben oltre il sottoscapolare: troviamo infatti ad assolvere a  questa funzione anche il gran pettorale, il gran dorsale e il grande rotondo e il coraco-brachiale. Questi gruppi costituiscono una vera e propria potenza se paragonati agli antagonisti: da qui il motivo per cui è consigliabile dedicarsi maggiormente agli extrarotatori con esercizi specifici.
Infine la cuffia dei rotatori ha una funzione di stabilizzazione attiva  specifica dell’articolazione glenomerale.

ESERCIZI CONSIGLIATI

Iniziamo con la cuffia dei rotatori: extrarotazioni con elastici, manubri o alla poliercolina. Preferibile la posizione addotta, almeno inizialmente.

Esercizi per la muscolatura limitrofa sono le flessioni dell’avambraccio per i bicipiti, sia in piedi che seduti, con bilanciere o manubri.

Estensioni per i tricipiti con la barretta alla poliercolina o, compatibilmente con la sensazione di stabilità del soggetto, anche le estensioni proni su panca orizzontale.

Il gran pettorale si può potenziare con le distensioni su panca con bilanciere (che garantisce un limite di escursione), con chest press opportunamente bloccata in modo da evitare escursioni eccessive i fase si richiamo e anche i piegamenti a terra, che potrebbero essere, come nel nostro caso, un esercizio elettivo in quanto conosciuto, ben tollerato nella difficoltà (si può variare con l’appoggio tra piedi e ginocchia) e assicura un ottimo livello di sicurezza.

Lat machine a presa parallela e pulley basso sono due ottime soluzioni per il gran dorsale.

Gli esercizi per i deltoidi sono da scegliere in seconda battuta, infatti questo muscolo che con i suoi fasci avvolge totalmente la testa omerale e svolge una stabilizzazione generale.

ESERCIZI SCONSIGLIATI

Da evitare assolutamente le posizioni che favoriscono la lussazione come avviene per esempio nel

lento dietro

pull-over

croci su panca

circonduzioni ad ampio raggio e posizionamento posteriore al piano frontale.

lat machine portando la barra dietro la nuca.

Attenzione quindi ai movimenti estremi di abduzione, estrarotazione ed estensione dell’arto superiore

Alcuni consigli pratici: nelle distensioni su panca preferire il bilanciere ai manubri (la barra è un elemento di sicurezza in quanto costituisce un limite invalicabile), nella lat machine la barra, negli ultimi gradi di escursione, fa si che la testa omerale si trovi in posizione poco favorevole, meglio il c.d. “triangolo” (dove i polsi si fronteggiano) e così via. Si tratta di inserire criteri intelligenti di sicurezza.

Lo stretching mira all’aumento di mobilità, ma in questo caso c’è bisogno di stabilità. In ogni caso la mobilità va valutata e recuperata se carente.

CONTROLLO DEGLI OBIETTIVI

Gli obiettivi sono semplici:

Mantenere una buona mobilità della spalla nelle posizioni non estreme.

Aumentare il tono e trofismo rispetto alla condizione di partenza.

Migliorare la coordinazione motoria.

Verificare la progressiva riduzione di tono e trofismo muscolare tra le due spalle ovvero riduzione delle asimmetrie muscolari.

Verificare la progressiva riduzione di asimmetria di movimento tra le due spalle, importanti le informazioni qualitative del soggetto che confermare la mobilità raggiunta come non dolorosa affidabile e sicura.

Questi parametri sono sia oggettivi che qualitativi e dipendono anche dalla capacità del personal trainer di valutare i movimenti fini.

Infine ci sono aspetti soggettivi riferiti dalla persona che devono essere richiesti con competenza e professionalità affinché le risposte non siano troppo approssimative o addirittura fuorvianti.

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