Rottura del tendine rotuleo

La rottura del tendine rotuleo fortunatamente non è un evento frequente, ma abbiamo scelto di parlarne perché pone degli interessanti problemi di ordine biomeccanico, a cui abbiamo cercato di dare soluzione. Si tratta in questo caso di un maschio adulto di circa trent’anni; l’evento traumatico fu un incidente stradale, in particolare un urto frontale. Generalmente questo tipo di traumi provoca delle fratture, ma in questo caso si verificò una rottura del tendine. Gli ortopedici che trattarono il caso non si accontentarono di suturare il tendine, evidentemente questo provvedimento non fu giudicato sufficiente, ma applicarono un’ulteriore tecnica di sintesi secondo la modalità del cerchiaggio: un filo metallico attraversa l’apice inferiore della rotula e viene fissato alle estremità di una vite posta trasversalmente a livello dell’apofisi tibiale anteriore. Il soggetto giunse in palestra a circa sei mesi di distanza dalla rimozione dei mezzi di sintesi. L’esame obiettivo rivelava una buona mobilità con la riduzione della flessione di circa dieci grandi rispetto al ginocchio contro laterale. A livello del quadricipite era evidente una riduzione sia del tono che del trofismo muscolare. Infine il soggetto lamentava un dolore ricorrente al ginocchio in occasione di lunghe passeggiate o di sovraccarichi anche modesti rispetto alla normale routine.

Capita spesso che in palestra si presentino all’attenzione dell’istruttore o del personal trainer dei casi particolari, in cui il soggetto è portatore di patologie che in palestra devono essere affrontate con particolare cautela e solide conoscenze. Il lavoro dell’operatore, in questi casi, senza avere alcuna connotazione riabilitativa, si carica comunque di responsabilità; per questo è importante stabilire un metodo di studio e lavoro che consenta di affrontare con serenità e competenza anche le situazioni più complesse, individuando nel contempo i propri ambiti d’intervento e i limiti operativi. Questo articolo  è tratto dal volume : Casi clinici in palestra - quinta serie   Autore Edoardo  Lanzani

DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA

In questo caso l’evento traumatico ha generato alcune conseguenze dirette e altre indirette.

La conseguenza diretta è stata, ovviamente, la rottura del tendine; a questa sono succedute almeno due conseguenze indirette, i due interventi chirurgici. Nel primo intervento è stata praticata la sutura del tendine e la posizione di mezzi di sintesi. Nel secondo intervento è stata realizzata la rimozione dei mezzi di sintesi. Così, per facilitare la guarigione del tendine, sono state toccate chirurgicamente altre due strutture: la rotula e l’apofisi tibiale anteriore. Il cerchiaggio quindi ha rappresentato, oltre che un presidio terapeutico, anche un elemento infiammatorio per le strutture dell’apparato estensore del ginocchio. Come sempre succede, la sequenza del trauma nell’intervento chirurgico ha determinato una perdita funzionale che in questo caso si esprime con una modesta riduzione di mobilità negli ultimi gradi di flessione del ginocchio e una perdita del tono e del trofismo muscolare del quadricipite e degli altri muscoli della catena antigravitaria. Dal punto di vista biomeccanico siamo in una situazione particolare. Infatti, mentre sembra che non si siano registrati danni a carico delle strutture che danno stabilità passiva al ginocchio, come ad esempio la capsula articolare e i legamenti, la struttura attiva fondamentale dell’apparato estensore è stata invece danneggiata nei tre punti anatomici più importanti: la parte inferiore della rotula, il tendine rotuleo lacerato dal trauma, l’apofisi tibiale anteriore sede di ancoraggio della vite. Questi tre punti anatomici corrispondono all’inserzione prossimale del tendine, al contesto del tendine e alla sua inserzione distale. Infine, bisogna considerare che la riparazione della lacerazione è avvenuta mediante una cicatrice, che è composta da materiale fibroso dotato di una risposta elastica inferiore a quella del tendine sano. Pertanto, questo tendine è meno capace di prima di allungarsi in modo elastico tutte le volte che è sottoposto a tensione: questa è, con ogni probabilità, la causa dei frequenti dolori al ginocchio successivi agli impegni funzionali.

Prima di trattare il caso è innanzitutto necessario sapere se sono stati rimossi i mezzi di sintesi (il cerchiaggio e la vite di fissaggio a livello della apofisi tibiale anteriore), da quanto tempo sono stati rimossi e se l’ortopedico ha dato il via libera alla riabilitazione e al ricondizionamento del ginocchio.

OBIETTIVI

Il recupero funzionale si compone di due aspetti fondamentali: il primo consiste nel totale recupero della mobilità in flessione, il secondo consiste nel recupero del tono e del trofismo muscolare del quadricipite e in generale di tutto l’arto inferiore. In questo caso la difficoltà è dovuta al fatto che sono state lese sia le inserzioni prossimale e distale dell’apparato estensore, sia il contesto tendineo vero e proprio.

Gli obiettivi da raggiungere sono:

- stretching per il recupero degli ultimi gradi di flessione;

- contrazioni isometriche a intensità graduale per allenare il muscolo senza sovraccaricare l’apparato estensore;

- contrazioni isotoniche in posizioni di quasi totale estensione del ginocchio per allenare il muscolo con il minor sovraccarico dell’apparato estensore.

Prima di intraprendere il protocollo di ricondizionamento è opportuno misurare, con le metodiche che si hanno a disposizione, la differenza di tono e di trofismo tra i due quadricipiti.

NOTE DI ANATOMIA FUNZIONALE

Questo caso ci permette di segnalare due strutture anatomiche che sono collegate all’apparato estensore del ginocchio, ma che sono meno conosciute della rotula, del tendine rotuleo delle loro inserzioni: si tratta del corpo di Hoffa e delle pliche sinoviali. Il corpo di Hoffa è una struttura all’interno della capsula articolare che è deputata essenzialmente alla riduzione degli attriti. Le pliche sinoviali sono delle estroflessioni della capsula articolare che, insieme alla membrana sinoviale, hanno una funzione nutritiva nei confronti delle cartilagini articolari. Quando il tendine rotuleo è messo in tensione dal quadricipite, il tendine viene schiacciato sulle pareti anteriori della tibia e del femore. Tra il tendine e la parte scheletrica è interposto il corpo di Hoffa, la cui funzione è quella di aumentare la superficie di contatto e quindi di ridurre la pressione tra tendine e parte scheletrica. È una struttura continuamente sollecitata, facilmente soggetta a infiammazioni croniche, responsabili di frequenti e fastidiose algie del ginocchio. Considerare gli aspetti funzionali di queste strutture permette di comprendere meglio quali siano i punti deboli dell’apparato estensore del ginocchio, con particolare riferimento ai problemi biomeccanici relativi alla tensione-compressione di alcune strutture del ginocchio stesso. In pratica, l’apparato estensore del ginocchio e più in particolare il complesso funzionale muscolo-rotula-tendine rotuleo, funziona secondo dei semplici criteri di fisica: si tratta della composizione e della scomposizione delle forze secondo la regola del parallelogramma. Tradotto in modo semplice: più il ginocchio è flesso e più le forze di trazione generate dalla forza di gravità e dalla contrazione del muscolo quadricipite realizzano a loro volta una compressione tra le strutture dell’apparato estensore e il complesso scheletrico della tibia più il femore. Quando il muscolo si contrae, la trazione sul tendine e sulle altre strutture dell’apparato estensore non può essere evitata, ma la compressione sì. Infatti, la compressione della rotula, del tendine rotuleo, del corpo di Hoffa e delle pliche sinoviali viene ridotta ed evitata tutte le volte che il ginocchio si contrae in una posizione di estensione o di quasi totale estensione. In questo modo il parallelogramma delle forze che si viene a creare non produce una forza risultante in compressione sulle parti scheletriche. Questo rappresenta una forte riduzione degli stimoli infiammatori che si verificano inevitabilmente quando ci si accinge a una riabilitazione del ginocchio.

Indicare gli angoli di lavoro che determinano una compressione è tanto più importante quanto più siano state coinvolte le strutture dell’apparato estensore del ginocchio, quelle che sono sollecitate sia in trazione sia in compressione.

In altre parole, l’allenamento deve permettere la trazione ma evitare la compressione. In questo modo è eliminato uno dei due stimoli infiammatori che possono interrompere o rallentare il protocollo di riabilitazione.

COME REALIZZARE GLI OBIETTIVI

L’obiettivo fondamentale è quello di allenare il quadricipite senza sovraccaricare l’apparato estensore del ginocchio. In questo senso sono da evitare tutti quegli esercizi che raggiungono una posizione di flessione del ginocchio significativa.

Esercizi consigliati

- Contrazioni isometriche con il ginocchio esteso. In questo caso la compressione della rotula sul femore è praticamente nulla.

- Bicicletta con sella alta per ottenere un angolo di lavoro del ginocchio in massima estensione.

- Esercizi con il leg estensor riducendo l’escursione del movimento ai primi gradi di flessione (15-30°) per passare gradualmente a flessioni maggiori.

- La prima parte dell’esecuzione dello squat, con una flessione massima di circa 30° a livello del ginocchio.

Esercizi sconsigliati

- Squat nella sua esecuzione completa e in particolare negli ultimi gradi dell’accosciata.

- Pressa con flessione totale del ginocchio.

- Affondi, con o senza bilanciere.

- Leg estensor nei gradi di massima flessione.

CONTROLLO DEGLI OBIETTIVI

Il primo obiettivo consiste nel recuperare un buon tono e trofismo muscolare dell’apparato estensore del ginocchio senza sovraccaricare le strutture cartilaginee. Il controllo del quadricipite che può essere fatto da un istruttore deve essere periodicamente affiancato da una valutazione clinica dell’ortopedico.

Foto 1

La radiografia di fronte ci consente di osservare l’ancoraggio ottenuto tramite fili d’acciaio tra la rotula e la vite posta a livello dell’inserzione distale del tendine rotuleo. L’ancoraggio scarica così la trazione a livello del tendine rotuleo.

Foto 2

Con la radiografia di profilo osserviamo meglio come il filo attraversi l’apice della rotula opponendosi a un’eventuale trazione eccessiva applicata al tendine rotuleo. La vite è inserita  trasversalmente sulla tibia, a livello dell’apofisi tibiale anteriore.

rottura tendine rotuleo

Questo schema mostra l’escursione della rotula sul femore nei movimenti in flesso-estensione del ginocchio. Le due frecce indicano il tendine quadricipitale (sopra) e il tendine rotuleo (sotto). Su questi due tendini si scaricano due forze generalmente opposte: la forza quadricipitale e la forza di gravità. La rotula rimane tesa nel mezzo. La rotula viene compressa contro il femore a seconda dell’angolo che si apre tra il tendine quadricipitale e il tendine rotuleo.

Aumentando i gradi di flessione del ginocchio, per la regola del parallelogramma, la rotula viene compressa con una forza maggiore contro il femore. Questa forza è la risultante tra la forza di gravità e la forza del quadricipite. A ginocchio quasi esteso, questa forza è minima; al contrario, quando il ginocchio è molto flesso, la compressione è massima.

Questo articolo  è tratto dal volume : Casi clinici in palestra - quinta serie   Autore Edoardo  Lanzani