di Edoardo Lanzani

Se perdessimo la funzione articolare del ginocchio avremmo un deficit nel camminare e tanto più nel correre, mentre un individuo con una spalla bloccata in adduzione, ossia col braccio giacente a lato del corpo, con difficoltà potrebbe raggiungere oggetti da impugnare. Proprio la possibilità di volgere l’arto superiore, e quindi le mani, nello spazio a incontrare ciò che è esterno è la funzione che la spalla garantisce. La libertà di movimento necessaria a questo scopo deriva da ampie possibilità di escursione articolare. D’altra parte la morfologia anatomica dei capi articolari non può soddisfare entrambe le esigenze di una grande mobilità articolare e di un’elevata stabilità intrinseca. Stabilità significa che i due capi ossei che entrano in contatto a formare un’articolazione rimangano correttamente in rapporto durante i normali movimenti e anche sotto carico. A livello della spalla i due capi ossei in questione sono la testa dell’omero e la glena della scapola. L’instabilità è una spiacevole sensazione di “gioco”, di piccoli movimenti anomali e incontrollati, di cedevolezza di un’articolazione che può arrivare alla completa perdita dei normali rapporti articolari, cioè alla lussazione. Da un punto di vista meccanico corrisponde a una lesione dei vincoli stabilizzatori: capsula, legamenti, menischi e dischi. L’instabilità riduce la performance sportiva, accelera l’artrosi e facilita nuove distorsioni, realizzando un circolo vizioso.

INDIVIDUARE L’INSTABILITÀ
Gli individui con problemi di instabilità della spalla si dividono fondamentalmente in soggetti che abbiano subito traumi, soprattutto lussazioni, e persone che di costituzione hanno articolazioni più lasse. Nello sport in genere individuare i soggetti con instabilità di spalla è necessario e consigliabile. Necessario per evitare o modificare gesti a rischio traumatico: nell’instabilità anteriore, di gran lunga la più comune, bisogna evitare di portare il braccio in extrarotazione, abduzione e iperestensione, posizione corrispondente alla fase di caricamento del braccio negli sport di lancio o al pull over in palestra. Consigliabile perché un allenamento muscolare mirato può risultare utile.

LA FUNZIONE DEI MUSCOLI
I muscoli stabilizzano le articolazioni rivestendole come un mantello di copertura, oppure agiscono direttamente sui capi ossei articolari mantenendoli correttamente in sede durante il movimento. Questa stabilità muscolare “attiva” è distinta dalla stabilità “passiva” dovuta ai vincoli non contrattili (capsula, legamenti ecc.) che tengono insieme i capi ossei di un’articolazione.
La muscolatura distrettuale stabilizza l’articolazione gleno-omerale, con diversi meccanismi. Per definire la funzione stabilizzatrice dei muscoli in quanto barriera passiva, in alcuni studi su cadaveri è stata rimossa l’intera muscolatura della spalla. Ciò provocava una maggiore possibilità di traslazione reciproca dei capi articolari in tutte le direzioni. Nel vivente i muscoli possiedono un tono, ossia una tensione intrinseca che ne condiziona le dimensioni e l’elasticità, tuttavia l’effetto barriera è il meno importante.

COMPRESSIONE
Il principale effetto della stabilizzazione attiva consiste nella compressione dei capi articolari l’uno contro l’altro. Ciò permette alla testa dell’omero di rimanere centrata esattamente nella cavità glenoidea. Questo concetto si applica soprattutto ai muscoli della cuffia dei rotatori che con la loro comune inserzione tendinea, cioè la cuffia, imbrigliano la testa dell’omero mantenendola aderente alla glena. A questo punto entra in gioco il concetto di armonia funzionale: se durante i movimenti del braccio i muscoli extrarotatori della cuffia (posteriori) si contraggono in modo scoordinato rispetto al sottoscapolare intrarotatore (anteriore) si potrebbero avere movimenti di traslazione e quindi instabilità.
Il tendine del capo lungo del bicipite o CLB, dalla sua origine al polo superiore della glena sormonta la testa omerale. Contraendo il bicipite, il tendine del CLB si mette in tensione e schiaccia la testa omerale verso la glena. Questo effetto stabilizzante è stato notato soprattutto ai massimi gradi di abduzione ed extrarotazione, cioè la posizione più a rischio di lussazione. Sono stati confrontati i muscoli extrarotatori della cuffia e il capo lungo del bicipite per il loro contributo stabilizzante. Ebbene se per spalle stabili la cuffia era più importante, in spalle già instabili il CLB risultava addirittura più importante della cuffia. Più in generale, l’aspetto fondamentale della stabilizzazione attiva è sempre e comunque l’equilibrio del controllo neuromuscolare. Il valore del CLB come stabilizzatore della articolazione gleno-omerale resta tuttavia sottolineato.
L’importanza del deltoide è stata ridimensionata nel tempo. Globalmente inteso, il deltoide non contribuisce sensibilmente alla stabilità della spalla in quanto barriera. Suddividendolo in cinque porzioni, da anteriore a posteriore, è stata suggerita l’importanza dei fasci più anteriori e più posteriori per la stabilità gleno-omerale, ma questo non è stato provato.
Tanto meno per la muscolatura a maggiore distanza, grande pettorale e grande dorsale, è stato riconosciuto un ruolo di stabilizzazione attiva significativo.
Oltre all’effetto barriera e alla centratura dei capi articolari, c’è un terzo meccanismo della stabilizzazione attiva. Grazie alla contrazione muscolare vengono messi in tensione capsula e legamenti, ossia gli artefici della stabilità passiva, che così si trovano nella migliore condizione per opporsi alle dislocazioni dei capi articolari. In questa ottica è ancora la muscolatura profonda della spalla, la cuffia e il CLB, ad avere maggiore peso.