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Lombalgia in discopatia L5 – S1 - Indicazioni tecniche per uno tra i piu' frequenti casi che si presentano in palestra


25/03/2009

 

Capita spesso che in palestra si presentino all’attenzione dell’istruttore o del personal trainer dei casi particolari, in cui il soggetto è portatore di patologie che devono essere affrontate con particolare cautela e solide conoscenze. Il lavoro dell’operatore, in questi casi, senza avere alcuna connotazione riabilitativa, si carica comunque di responsabilità; per questo è importante stabilire un metodo di studio e lavoro che consenta di affrontare con serenità e competenza anche le situazioni più complesse, individuando nel contempo i propri ambiti d’intervento e i limiti operativi.

ANAMNESI E STORIA CLINICA
Domenico Z., impiegato, di 57 anni è giunto alla nostra osservazione perché spinto dalle ricorrenti lombalgie a praticare un po’ di attività fisica.
E’ molto tempo che non pratica sport ed è ormai sovrappeso di circa 10 Kg rispetto l’ipotetico peso forma. Prima dell’iscrizione affronta la consueta visita mostrando le ultime radiografie giudicate “negative” dal curante. In realtà spicca una riduzione dello spazio tra la quinta vertebra lombare e la prima sacrale rispetto agli altri spazi che appaiono normali. Egli riferisce almeno quattro episodi in due anni di dolore lombare più o meno acuto sempre curato con antinfiammatori.
L’esame clinico mostra un fisico con muscolatura scadente, ipotonica e con postura di completo rilassamento addominale. Il dolore si evoca prevalentemente a livello delle ultime vertebre.

Descrizione della patologia

La riduzione dello spazio intervertebrale alla radiografia rappresenta, in via indiretta, la riduzione di spessore del disco intervertebrale. Quest’ultimo è meglio visibile con una Tomografia Assiale Computerizzata e/o una Risonanza Magnetica Nucleare.
In questo specifico caso uno solo degli spazi è interessato, ma si tratta della maggioranza di casi. Infatti da un punto di vista biomeccanico il peso del tronco e le sollecitazioni che giungono dal resto della colonna e dagli arti inferiori, finiscono per coinvolgere percentualmente di più questo spazio. Esso viene infatti definito cerniera lombo-sacrale.
Per svolgere la propria funzione questa “cerniera” deve avere pilastri in grado si reggere alle varie sollecitazioni senza che tutto il carico gravi esclusivamente sulla colonna. Questi pilastri sono i muscoli addominali retti, obliqui e traversi e i paravertebrali.


FIGURA 1


Radiogramma standard in proiezione laterale della colonna lombo-sacrale.
Notare la riduzione di ampiezza in 4.
1: corpo della quinta vertebra lombare (L5).
2: corpo della prima vertebra sacrale (S1).
3: spazio intervertebrale tra L4-L5.
4: spazio intervertebrale tra L5-S1.
E’ evidente la riduzione dello spazio intervertebrale tra L5-S1 rispetto allo spazio intervertebrale tra L4-L5.


I concetti chiave riferiti al caso
Secondo Caillet un’eccessiva instabilità statica e dinamica della colonna finisce per determinare una eccessiva mobilità delle vertebre. Questo può manifestarsi con dolore quando insorge un attrito delle articolazioni intervertebrali (interapofisarie), che possono arrivare addirittura a sub-lussarsi.
Due variabili hanno una fondamentale importanza nel determinare la ricorrenza e la recrudescenza del dolore nella zona lombare:
- l’ipotrofia-tonia dei muscoli addominali;
- il sovrappeso.

Informazioni necessarie per trattare il caso
Ci sono alcuni dati che bisogna focalizzare e che possono essere utili in generale:
-  l’età;
- il tipo di lavoro;
- l’inattività fisica;
-  il deficit di postura;
- la ricorrenza delle lombalgie.
Presi singolarmente, eccetto il 5°, non hanno grande importanza poiché una corretta attività di palestra è in grado di risolvere i fastidi rapidamente; addizionati l’uno all’altro risultano fattori peggiorativi tanto più quanti sono.
Infatti bisognerà agire in differenti direzioni contemporaneamente (cura dimagrante, attività fisica blanda, correzione della postura, correzione del sedentarismo, esclusione di altre patologie età dipendenti quali: l’ipertensione, l’osteoporosi, il diabete etc.) con molta prudenza nella speranza che l’iscritto resista alla mancanza  di risultati immediati.
La ricorrenza delle lombalgie deve insospettire soprattutto se il soggetto viene in palestra senza una prescrizione medica di ginnastica; infatti nessuno può escludere a priori l’assenza di un’ernia del disco.

FIGURA 2


Particolare della figura 1.
Lo spazio intervertebrale tra la quinta vertebra lombare e la prima sacrale è ridotto. Questo rappresenta un elemento di sofferenza per il disco intervertebrale.



Obiettivi
Sono multipli e articolati. Si tratta di agire verso un recupero dello stato di forma, che è già mal definibile in campo medico per over 50. Sicuramente è la cautela che deve guidare qualsiasi programma di allenamento privilegiando movimenti semplici, lenti ed eseguiti con accuratezza e attenzione. La disabitudine a eseguire movimenti complessi può essere la causa di compensi muscolo-articolari errati e forieri di nuovi problemi.
L’uso dei pesi deve essere razionale, ma non è controproducente, anzi coincide con un concetto più allargato di fitness.

Come realizzare gli obiettivi
Gli obiettivi sono:
- rendere mobile la colonna;
- aumentare la forza della muscolatura addominale e paravertebrale;
- contribuire alla riduzione del peso corporeo.
Al primo punto è richiesto l’uso del bastone per lente torsioni del tronco senza giungere mai a fine corsa. Le torsioni del tronco possono anche essere eseguite dalle cosce con soggetto supino e ginocchia flesse al tronco. Nella nostra esperienza le inclinazioni del tronco sono tollerate solo se eseguite per pochi gradi; pertanto è bene non forzarle all’inizio.
Al secondo punto è preferibile iniziare col potenziamento degli addominali su panca con ginocchia flesse in modo da escludere l’intervento dell’ileopsoas (iperlordotizzante e lombalgizzante). Possibilmente favorire il crunch per la semplicità d’esecuzione, previo esame della mobilità della colonna cervicale a escludere una ipomobilità da artrosi. Nell’allenamento degli addominali alla panca il dorso non deve appoggiare alla tavola onde evitare l’iperlordosi da “effetto frusta” in caso di esaurimento muscolare. Sono utili anche le parallele svedesi.
Per quanto riguarda i paravertebrali utilizzare solo la panca da iperestensioni senza mai superare il piano parallelo al pavimento. L’eccesso di iperestensione potrebbe essere causa di dolore per conflitto delle spinose vertebrali. Per la restante parte del tronco è preferibile scegliere esercizi in scarico e assistiti dalle carrucole, per esempio la lat machine.
Al terzo punto, più che un circuito aerobico (ben visto invece dalle donne), è preferibile la cyclette anche orizzontale. Una corretta alimentazione permetterà di ottenere i risultati più concreti.

Esercizi sconsigliati
Quelli in carico che aggraverebbero la colonna a causa del peso.
La twist machine a causa della forza inerziale mal controllabile.
La panca per addominali piana. Gli esercizi a corpo libero che non prevedano la flessione delle ginocchia al tronco.

Controllo degli obiettivi
A quest’età è più soggettiva che oggettiva in quanto è il cliente che deve riferire  miglioramento nei movimenti semplici e complessi, scomparsa dei dolori di sottofondo, un senso di benessere generalizzato, la diminuzione delle recidive lombalgiche, una maggiore sopportazione delle fatiche.
Il peso banalmente lo si controlla con la bilancia. Per i più attrezzati è utile anche il plicometro ed eventualmente un fit-test d’ingresso e di controllo.

Tratto da Casi clinici in Palestra Vol.3

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