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La sfida della spalla - Un’articolazione tra le più efficienti e complesse: dal suo completo recupero dipendono la funzionalità del cingolo e il buon funzionamento di tutto l’arto superiore

01/12/2009

 

di Davide Fogliadini
[email protected]

Se si pensa a quanti movimenti compiamo con le braccia, l’importanza relazionale e funzionale della spalla è lampante. In quest’ottica l’articolazione scapolo-omerale è la protagonista per via della particolare anatomia: costituisce la componente di maggior mobilità della spalla, è la responsabile di quasi tutti i movimenti che il cingolo scapolare è in grado di compiere ed è caratterizzata da un delicato equilibrio tra muscolatura e legamenti.

MOBILITÀ E INSTABILITÀ
La testa dell’omero è accolta nella cavità glenoidea della scapola (da qui la definizione scapolo-omerale) che è 4 volte più piccola, in termini di superficie, rispetto all’omero. Questo gap obbedisce perfettamente all’esigenza di massima mobilità: se la si confronta banalmente con l’anca, la differenza articolare è evidente. Naturalmente abbiamo il rovescio della medaglia: mobilità significa instabilità articolare. È per questo che il sistema muscolo-legamentoso riveste la massima importanza per la spalla. Un gran numero di patologie interessano questa articolazione, una delle più frequenti è senz’altro la sua instabilità. Un piccolo approfondimento anatomico è d’obbligo: i legamenti attorno alla capsula (il coraco-omerale, il gleno-omerale e il coraco-acromiale) non sono molto sviluppati. Nelle analisi necroscopiche eseguite su soggetti anziani spesso non sono distinguibili dalla membrana fibrosa ospitante numerosi recettori, in particolare meccanocettori e terminazioni nervose libere. Che cosa significa? Che in soggetti con tendenza alla lassità dei legamenti, la spalla diventa inevitabilmente instabile. Anche l’esecuzione di determinate attività sportive o di gesti motori scorretti può diventare la causa scatenante della patologia. Pensiamo, ad esempio, ai lanci nell’atletica leggera, al servizio nel tennis: questo tipo di movimenti, quasi sempre balistici e violenti, sottopone il sistema muscolo-legamentoso a sollecitazioni massimali, a volte si va oltre in termini di richiesta prestativa, e si possono facilmente immaginare i risultati, cioè microtraumatismi ripetuti o veri e propri traumi.
Come mantenere stabile questa preziosa articolazione e preservarla da infortuni? Svolgendo un allenamento razionale e intenso della cosiddetta “cuffia dei rotatori”, che ha una diretta connessione con l’apparato muscolo-legamentoso della spalla. Come abbiamo visto, la stabilizzazione articolare è affidata ai muscoli, brevemente:
- anteriormente il sottoscapolare, ad azione intrarotatoria;
- posteriormente i muscoli infraspinato e piccolo rotondo, con azione extrarotatoria;
- superiormente si trova il sovraspinato, che svolge un’importante azione di centratura della testa omerale rispetto alla cavità glenoidea.
I loro tendini sono larghi, decorrono appoggiati ai legamenti e sono fusi con la capsula articolare. I loro fasci muscolari formano così un’aponeurosi fibrosa, chiamata fascia subdeltoidea, che si presenta fissata alla spina della scapola, all’acromion e al margine inferiore del processo coracoideo.

IL LAVORO IN PALESTRA
Come sempre, il parere del medico è fondamentale. Solo quando questa figura accenderà la luce verde, il soggetto si recherà in palestra per proseguire e completare l’iter riabilitativo. Naturalmente il tecnico di palestra contatterà il terapista e il medico per avere le migliori indicazioni circa la procedura. Illustrare un caso clinico è la cosa più efficace per proporre un protocollo pragmatico. Prendiamo ad esempio un lanciatore di baseball: una serie di lanci al limite delle sue possibilità atletiche hanno nel tempo provocato una serie di stiramenti alla struttura muscolo-legamentosa della spalla destra. Il quadro si caratterizza con dolore cronico instabilità articolare e una seria limitazione del movimento. Dopo un adeguato periodo di riposo per ridurre l’infiammazione e il dolore, il nostro atleta effettua la riabilitazione. Si presenta in palestra con la prescrizione “recupero e rinforzo della muscolatura rotatoria”. Come si procederà? Innanzitutto, la prima seduta di allenamento valuterà i progressi raggiunti e le condizioni muscolari del soggetto:
• tono e trofismo dell’arto superiore paragonato con quello sano;
• eventuali anomalie posturali;
• accurata valutazione del range of motion della spalla destra.
In particolare, si esaminerà la capacità intrarotoria ed extrarotatoria dell’articolazione scapolo-omerale, relativamente a un ROM fisiologico. Se questo non fosse raggiunto, si procederà con una dolce e progressiva mobilizzazione passiva e attiva del distretto articolare. Dopo 3-4 sessioni si proporrà il lavoro vero e proprio, cioè la tonificazione della cuffia rotatoria: a un lavoro senza sovraccarico seguirà un’introduzione progressiva di pesi davvero leggeri (si inizierà con 1 kg) e si faranno eseguire movimenti di intra ed extrarotazione dell’omero. È molto importante ottenere e mantenere il massimo isolamento muscolare, attraverso un movimento molto accurato: solo così la cuffia rotatoria sarà sollecitata adeguatamente. Pertanto, ogni tipo di compenso, come ad esempio il distacco del gomito dal fianco o la rotazione del busto durante l’esecuzione dell’esercizio, dovrà essere accuratamente evitato. In base ai progressi raggiunti si potranno aumentare il peso, le serie e le ripetizioni. Consiglio vivamente di verificare almeno settimanalmente il ROM articolare, sicura cartina al tornasole della qualità del lavoro svolto.
L’introduzione degli elastici rappresenta la parte decisiva all’interno del programma e come sempre deve essere modulata con attenzione. Questi particolari attrezzi hanno la caratteristica di mantenere in tensione la muscolatura in ogni momento, generando una risposta prestativa molto interessante ai fini riabilitativi. Evitare in questa fase gli esercizi dannosi sembra ovvio, tanto più che andrebbero a sollecitare il mantello muscolare superficiale (che non ha azione di stabilizzazione) con eccessivo stress articolare. Perciò, sconsiglio in questa fase le abduzioni con manubri, le distensioni con manubri e il pull-over. Dopo alcuni mesi, se i progressi raggiunti sono soddisfacenti, si potranno introdurre con gradualità. Un’ultima considerazione sulla quantità di lavoro da somministrare: a mio parere non esistono dosaggi predefiniti, tutto dipende dalle possibilità del soggetto, poi la sensibilità e l’esperienza dell’istruttore faranno il resto!


 

 
 
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