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23/06/2010

 

Capita spesso che in palestra si presentino all’attenzione dell’istruttore o del personal trainer dei casi specifici, in cui il soggetto è portatore di patologie che in palestra devono essere affrontate con particolare cautela e solide conoscenze. Il lavoro dell’operatore, in questi casi, senza avere alcuna connotazione riabilitativa, si carica comunque di responsabilità; per questo è importante stabilire un metodo di studio e lavoro che consenta di affrontare con serenità e competenza anche le situazioni più complesse, individuando nel contempo i propri ambiti d’intervento e i limiti operativi.

La spalla del tennista
di Davide Fogliadini e Alessandro Lanzani,

tratto da Casi Clinici volume 5


ANAMNESI STORIA CLINICA
Andrea Z. è un promettente tennista di 25 anni: all’improvviso, durante un match particolarmente importante, un lancinante dolore alla spalla costringe l’atleta al ritiro dalla gara e dal torneo. Il soggetto si sottopone senza risultati a un ciclo di massaggi e successivamente a un ciclo di terapia antalgica strumentale (tens). Il miglioramento è soltanto momentaneo: la sintomatologia dolorosa si acutizza tanto che Andrea è costretto ad appendere la racchetta al chiodo… Finalmente si decide a eseguire un’indagine radiografica, spinto dal desiderio di frequentare la palestra e di riprendere a giocare senza dolore. Il referto che accompagna l’immagine dichiara: “si apprezza al terzo laterale esterno della clavicola una rarefazione della concentrazione del calcio”. Dal punto di vista biomeccanico viene invece osservata “una eccessiva separazione tra l’apice esterno dell’acromion e la clavicola: verosimile quadro di sublussazione acromion-claveare.”
DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA
Con sub-lussazione si intende classicamente la perdita parziale dei rapporti articolari dell’articolazione interessata dalla patologia. In questo specifico caso assistiamo a una incompleta perdita del contatto reciproco normalmente esistente tra l’estremità acromiale della clavicola e l’acromion. La sollecitazione imposta all’articolazione è stata sufficiente a vincere la resistenza dei due legamenti acromioclavicolari, che sono stati stirati. Avremmo avuto una lussazione vera e propria se fossero stati coinvolti anche i legamenti coraco-clavicolari, il conoide e il trapezoide, più robusti dei primi. Si tratta di una lesione relativamente frequente tra gli sportivi, ed è generalmente causata da una caduta sul moncone della spalla. Ricordiamo che la sintomatologia è modesta, e si manifesta con il dolore provocato dalla pressione sulla rima articolare esistente tra acromion e clavicola.
I CONCETTI CHIAVE RIFERITI AL CASO
Abbiamo scelto di inserire un caso come questo in quanto rappresenta un ottimo esempio di microtraumatismi ripetuti: Andrea non è mai caduto sulla sua spalla; le sollecitazioni violente e ripetute che i gesti atletici tipici del tennis (il servizio in particolare) hanno imposto alla sua articolazione hanno prodotto addirittura una sub-lussazione! Gli ingredienti di questa miscela esplosiva sono: escursioni eseguite al massimo del R.O.M., contrazioni muscolari repentine e massimali, violenti impatti tra racchetta e pallina. Approfittiamo del caso per un piccolo ripasso di fisica: il braccio della leva che si viene a creare tra l’articolazione della spalla e il punto di applicazione della resistenza rappresentato dalla pallina da tennis, è estremamente svantaggioso. INFORMAZIONI NECESSARIE PER TRATTARE IL CASO
Come sempre, il soggetto è valutato globalmente, cioè dal punto di vista posturale, articolare, scheletrico e muscolare; Andrea, soggetto molto longilineo, presenta un “mantello muscolare”, soprattutto del deltoide sottile, poco trofico e al tempo stesso molto contratto: il compenso antalgico è evidente. Sul piano frontale la sua clavicola dx si presenta più alta della sx, unitamente a una anteposizione della spalla omolaterale. Il piano sagittale ci conferma la intrarotazione evidenziata precedentemente. Lo stato di contrattura è così evidente che non è il caso sottolinearlo nuovamente.
OBIETTIVI
Ricordiamo che Andrea frequenta la palestra con l’aspettativa di aumentare il suo trofismo muscolare, pertanto non dobbiamo perdere di vista il suo obiettivo, che d’altronde è compatibile con la situazione. Ridare stabilità all’articolazione acromion-claveare è primario; d’altro canto la cronica retrazione muscolare va risolta: un dilemma difficile, almeno all’apparenza. Stabilizzazione e allungamento muscolare sembrano incompatibili tra loro; possiamo risolvere brillantemente il problema attraverso l’applicazione di esercizi di contrazione isometrica-eccentrica: in pratica, le tradizionali contrazioni isometriche, statiche per definizione, saranno arricchite da un minimo di escursione articolare, specialmente circa gli ultimi gradi. Questo consente di ottenere una tonificazione efficace, un coinvolgimento articolare minimo e, cosa più importante, un allungamento ottimale. Per quanto riguarda l’aumento dell’ipertrofia muscolare, una normale tabella di allenamento è consigliabile, anche se con qualche ovvia precauzione.
ESERCIZI CONSIGLIATI
Simulatori aerobici. Non ci sono controindicazioni per nessuna macchina in particolare: il soggetto può quindi scegliere a suo piacimento, o meglio l’istruttore potrà diversificare con intelligenza il loro utilizzo.
Macchine, manubri, bilancieri. Si può spaziare nella scelta, evitando alcuni attrezzi in particolare, indicati più avanti. Contrazioni isometriche-eccentriche. La cosa è meno complicata di quanto possa apparire: posizionare il soggetto seduto a terra e con la schiena ben aderente a una parete. Far sollevare l’arto da recuperare, in modo che si presenti parallelo al pavimento; si chiede al soggetto di spingere una parete immaginaria con il palmo della mano, in questo caso la dx; il soggetto avvertirà presto una tensione, prodotta dalla particolare contrazione muscolare che si sta esercitando, cioè la isometrica-eccentrica. Far mantenere la posizione per circa 3 minuti. Alzate frontali con manubri. Ci interessa tonificare il capo anteriore del deltoide in quanto la sua posizione anatomica favorisce quella “chiusura articolare” mancante.
Stretching.
Allungare molto bene il pettorale, il trapezio e il gran dorsale responsabili, con la loro retrazione, della cattiva postura dell’arto superiore.
ESERCIZI SCONSIGLIATI
Pettorali. Durante l’allenamento di questo gruppo muscolare sono da evitare quelle esecuzioni estreme, sia per quanto riguarda la posizione che il sovraccarico utilizzato; quindi no alla panca declinata e alle croci troppo spinte. Sì invece a un corretto dosaggio del carico, in quanto il pettorale aiuta la stabilizzazione della articolazione acromion-claveare.
Gran dentato. Se è vero che tonificare questo muscolo ha una logica posturale molto valida, in quanto contrasta efficacemente l’effetto intrarotatore dei suoi agonisti, il pull-over, l’esercizio principe, è da evitare; per quale ragione? Per non sottoporre a una sollecitazione eccessiva l’articolazione acromionclaveare, già sub-lussata.
CONTROLLO DEGLI OBIETTIVI
Se si evitano
i movimenti sconsigliati, non servono verifiche molto frequenti; in ogni caso, per le prime 8-10 settimane un controllo alla settimana è il minimo, valutando tre aspetti:
1. il rilassamento dei muscoli intrarotatori della spalla;
2. il recupero della coordinazione motoria del cingolo scapolare;
3. la sua ipertrofia muscolare. Il miglioramento della situazione capsulo-articolare sarà verificabile solo attraverso un nuovo esame radiografico prescritto dal medico.

RADIOGRAFIA SPALLA DESTRA: PROIEZIONE ANTERIORE A: Acromion B: Margine laterale della clavicola. La zona è decalcificata e inoltre la distanza dall’acromion è superiore alle attese, segno di una sublussazione acromion claveare. C: coracoide. E: testa dell’omero F: solco bicipitale dove si alloggia il tendine del capo lungo del bicipite. G: la linea evidenzia il profilo della spalla con la protrusione a livello acromion-claveare.

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Come l'istruttore deve affrontare le patologie che gli si possono presentare in palestra. Nella serie i casi più frequenti sono analizzati con un metodo standard: anamnesi, descrizione della patologia, esame motorio, obiettivi e linee guida del protocollo, con gli esercizi consigliati e quelli da evitare, controllo finale.

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