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Rottura del legamento crociato anteriore

21/12/2010

 

di Rosario D’Onofrio [email protected]

Il legamento crociato anteriore è una struttura legamentosa di circa 27 mm di lunghezza e 11 mm di larghezza; si distinguono due fasci (anteromediale e posterolaterale) che costituiscono il corpo del legamento. L’inserzione tibiale si trova tra i due corni anteriori del menisco interno ed esterno, il decorso intrarticolare è obliquo, dalla tibia si dirige verso l’alto per inserirsi più posteriormente possibile, sul condilo femorale esterno. Raggiunge la massima tensione in flessione (15-20°) associata a una rotazione interna. Questo risulta il meccanismo eziopatogenetico primario più classico per lesionare un LCA in maniera isolata (decelerazione improvvisa, ricaduta dopo un salto ecc.).

MECCANISMI TRAUMATICI
Per semplificare si possono distinguere quattro meccanismi di distorsione di ginocchio.
1 - Valgorotazione esterna: il piede rimane fisso al suolo, atteggiato in rotazione esterna, il femore va in rotazione interna e la tibia extraruota. L’evento lesivo avviene in due tempi: quando il trauma ha un’entità minore, il primo compartimento a essere lesionato è il mediale, con un interessamento del legamento collaterale mediale e del legamento posteriore obliquo di Hughston. Se il meccanismo traumatico continua, l’evento lesivo arriva a causare la lesione del LCA.
2 - Varorotazione interna: Il piede è fisso al suolo atteggiato in intrarotazione, il femore va in extrarotazione, il ginocchio si atteggia in varismo e intrarotazione. La rotazione interna del ginocchio è la posizione di maggior stabilità: LCA e LCP sono avvitati tra loro e quindi il ginocchio ha la minor libertà anatomica; il primo legamento a cedere è il LCA. Se il meccanismo non esaurisce la sua forza, il secondo a interrompersi è il legamento capsulare antero-esterno e in alcuni casi si crea una lesione del menisco.
3 - Da iperestensione: il ginocchio va in iperestensione per la sua conformazione anatomica (per esempio durante la ricaduta da un salto a ginocchio esteso o un calcio a vuoto) e il tetto della gola intercondiloidea va a ghigliottinare il LCA, che si trova nella massima tensione.
4 - Rotture ricollegabili alla pratica dello sci. La traumatologia da sci è molto cambiata, da quando negli ultimi 15 - 20 anni si è passati dagli scarponi bassi a quelli alti: le fratture del terzo distale di gamba hanno lasciato il posto a un aumento delle lesioni del LCA. Possiamo distinguere le lesioni in due tipi: passiva, in cui l’atleta scivolando carica tutto il suo peso sulle code dello sci e lo scarpone, alto com’è, trascina la tibia in avanti, traslandola anteriormente rispetto al femore (cassetto anteriore); e attiva quando l’atleta, nel tentativo di rialzarsi dalla flessione massima del ginocchio, produce una brusca contrazione attiva del quadricipite che provoca una sublussazione dei piatti tibiali e quindi la lesione del LCA.

DIAGNOSI MEDICA
Si basa sull’anamnesi e l’esame obiettivo. L’atleta riferirà la percezione di qualcosa che si rompe, la sensazione di un crac, che il ginocchio “va fuori e poi torna a posto”, un cedimento quando si cerca di caricare l’arto infortunato. A breve distanza dal trauma distorsivo insorge un versamento, che a seconda dei casi può essere modesto o importante. La palpazione ricerca la sede del dolore sulla periferia del ginocchio (collaterale interno o esterno) e nei casi molto gravi si può apprezzare una soluzione di continuità nei legamenti periferici e il manifestarsi di un edema nella sede della lesione. Esiste poi una serie di manovre semeiologiche, la più comune delle quali è il Lachamn Test: a ginocchio flesso di 20 gradi si cerca di allontanare la tibia dal femore. Lo stop anatomico a questo allontanamento dei capi articolari è segno di un crociato anteriore integro; se invece il crociato anteriore è rotto vi è una traslazione anteriore della tibia rispetto al femore. I test del cassetto hanno importanza non solo per vedere la traslazione articolare della tibia rispetto al femore, ma anche per valutare un’eventuale lesione meniscale nel corno posteriore. Vanno poi effettuati altri test di abduzione e adduzione, per verificare se sono associate lesioni dei legamenti periferici. Di grande aiuto sono gli strumenti lassitometrici che permettono di studiare i millimetri e il diverso gioco articolare tra ginocchio sano e ginocchio patologico; inoltre la diagnostica per immagini, in particolare Rx standard, TC e RM, permette oggi di studiare le associazioni con altre patologie.

TRATTAMENTO
È sostanzialmente chirurgico per gli atleti che praticano sport di contatto-contrasto o con una gestualità tecnico-atletica torsionale e di salto. Appena succede l’incidente sul campo la cosa migliore è applicare ghiaccio e un tutore che posizionerà il ginocchio nella sua completa estensione. Seguirà poi un’attenta valutazione clinica e strumentale, oltre che un’accurata anamnesi delle modalità del trauma; l’elaborazione del tutto permetterà di effettuare una diagnosi più precisa possibile, a cui seguirà un consequenziale progetto terapeutico. La sintomatologia acuta e dei casi cronici, cioè degli atleti che nonostante la rottura del LCA continuano a praticare lo sport, è caratterizzata da una serie di sintomi diversificati a seconda dell’entità della lesione (dolore, emartro, perdita del ROM ecc.). Durante l’intervento verranno ispezionati entrambi i menischi: spesso l’esterno presenta piccole lesioni che guariscono spontaneamente; l’interno nel tempo va incontro a inesorabili lesioni del corno posteriore, che non guariscono e diventano sempre più sintomatiche. La sutura meniscale oggi assume un ruolo importantissimo e ricordiamo che salvare i menischi significa cambiare totalmente la prognosi, specie in un giovane.

RIEDUCAZIONE E RECUPERO
L’età anagrafica, lo status anatomico del ginocchio e il livello di attività sportiva, il tipo di intervento chirurgico (tendine rotuleo, semitendinoso e gracile ecc.) e di fissazione (viti a interferenza, metalliche e riassorbibili, cambre, suture ecc.) condizioneranno nei tempi l’iter riabilitativo e il ritorno, più o meno rapido, alla piena attività agonistica. Il ritorno allo sport passa inesorabilmente attraverso un percorso riabilitativo, individualizzato, che salvaguardi il processo di guarigione biologica del neolegamento, abbinato a un’attività di ricondizionamento precoce.
Una riabilitazione pre-operatoria è determinante per accelerare il percorso riabilitativo post-operatorio. Gli obiettivi da raggiungere prima dell’intervento chirurgico possono essere ricollegabili a risoluzione del dolore e del gonfiore, riacquisizione della completa funzionalità articolare, recupero del tono e del trofismo muscolare, elaborazione del protocollo riabilitativo in funzione del monitoraggio effettuato, illustrazione al paziente dell’intervento e dell’iter riabilitativo che deve essere “full day”, ovvero coinvolgente per l’intero arco della giornata.

Nella progettazione del percorso riabilitativo bisogna tener presente che nella modulazione dei carichi di lavoro non devono essere previste brusche impennate d’intensità. La rieducazione funzionale moderna deve avvicinarsi il più possibile all’ottimale teorico che non prevede nessun incremento verticale dei carichi di lavoro, in termini d’intensità. La personalizzazione della struttura riabilitativa deve tenere conto anche delle forze di traslazione femoro-tibiali dirette anteriormente, delle forze di compressione femoro-tibiali e femoro-rotulee. Quindi bisogna fare riferimento anche alla degenerazione delle superfici articolari e ai dati acquisiti prima, durante e alla fine del lavoro. Il monitoraggio strumentale (test lassitometrici, valutazione funzionale e della forza...) sarà la guida per elaborare un percorso riabilitativo scientificamente valido e individualizzato.


Rosario D'Onofrio
Dottore fisioterapista, diplomato ISEF, Master in Posturologia presso l’Università La Sapienza di Roma, è stato fisioterapista della Nazionale Italiana di Pallamano Senior A maschile e della Nazionale Italiana di Basket Femminile senior A. Preparatore atletico e allenatore, ha pubblicato a oggi oltre 102 lavori scientifici, su riviste nazionali di interesse specifico nel campo della rieducazione e riabilitazione dello sport e della preparazione atletica. Su questi stessi temi ha relazionato a oltre 34 Congressi Nazionali e a 13 Congressi Regionali, come “Invited Lecture”.

 
 
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